如何治疗脑卒？

新的脑血管病治疗方法不断涌现，这一方面给临床提供了更多的治疗方法，另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。 不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一，不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人，临床医生应该如何作出正确的选择？临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广，而无效疗法却广泛使用的状况。 如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。 自 2O 世纪 8O 年代中期以来，人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。 为此，许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作，先后出版了一系列脑血管病实施指南 (practice guideline) 。其中较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议， 1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南， 2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及 2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是 2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、 2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。 1. 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗 1.1 气道、通气支持和给氧 对轻到中度的脑卒中患者，无明显低氧血症的，通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气 。 是否所有脑卒中病人都该吸氧、所有高血压都需马上降压？ 1.2 血压 除了高血压脑并 蛛网膜下腔出血、 主动脉夹层分离、 心力衰竭、肾功能衰竭等情况外，大多数情况下 ，除非收缩压 >220mmHg 或 [ 舒张压 >120 mmHg （中国、美国）、平均血压 > 130mmHg（日本）]，否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物（C 级） 。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化，因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药 。 对于准备进行溶栓治疗者，在给予 rtPA 前直至应用后的 24 h ，谨慎管理血压是至关重要的，因为血压过高会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍 >185 mmHg 或舒张压仍 >[110mmHg （美国）， 105mmHg （日本）]， 则要降压后再行溶栓治疗 。 在急性缺血性卒中患者中，持续性低血压非常罕见，其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小时内，应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常，例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效，可应用血管加压药。 1.3 血糖 由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征，而且严重低血糖本身也可引起脑损伤，因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者的卒中严重程度会增加，故应控制高血糖，中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下。 1.4 脑水肿的治疗 推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法 。没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。 外科干预，包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。对于大面积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。 1.5 感染 脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和治疗合并症。 1.6 消化道出血 高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药（ H2 受体拮抗药）。 1.7 发热 脑卒中急性期体温升高时，推荐使用解热药降温。关于低温疗法，至今尚无证据证明有效。 1.8 癫痫 中国指南 对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生 2 ～ 3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。 日本指南 认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，推荐持续治疗。 美国指南 指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少。 1.9 营养及吞咽困难 由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支持非常重要。急性期过后，营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质。一些证据表明，营养支持可改善卒中后的转归，但还没有进行过确定性的试验。许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食，通常需要静脉输液。 吞咽障碍与病死率增高有关。还应该警惕呕吐反射异常、缺乏自主性咳嗽、发音困难或脑神经麻痹带来的危险。在患者进食或饮水前对吞咽功能进行评估非常重要。吞咽后湿罗音、口唇闭合不全或 NIHSS 评分较高也是存在误吸危险的独立预测因素。呕吐反射的存在并不能说明没有误吸的危险。在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法，如有必要后可进行透视下改良吞钡检查。必要时，可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。很少有必要进行静脉高营养治疗。 1.10 头痛 由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失，但是头痛严重时，也可以使用非麻醉性镇痛药。 2 .卒中监护病房和卒中单元 卒中单元[Stroke Care Unit (SCU) 或 Stroke Unit(SU)]的构成还没有严格的限定，一般来说，卒中单元定义为由一组经验丰富的专家构成的灵活的医护小组，包括内科医生、护士和康复科医生。卒中单元具有监护能力，可密切观察神经功能恶化或其他并发症。经常性的交流和合作也是卒中单元的关键部分。卒中单元的优势还在于不管卒中时间间隔或神经功能缺损严重程度如何，都能够为患者提供专门的医护 进行有组织、有计划的治疗和康复，可以减少死亡率，缩短住院时间，提高生活质量。 3. 急性脑梗塞的治疗 3.1 静脉溶栓 3.1.1 重组组织型纤溶酶原激活物（ rtPA ） 急性脑梗塞的治疗是否只有静脉溶栓是有效的？ 在具备下述条件（表 1 ）的情况下， rtPA 是急性期脑梗塞的一种有效的治疗方法。但是，当上述条件不符合时，可能会预后不良。 rtPA 治疗与有症状颅内出血有关，有时可能是致死性的 (I 级 ) 。 rtPA 治疗后颅内出血的处理仍然是个问题。预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗。对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要。抗凝药和抗血小板药应在 rtPA 治疗 24 h 后才应用。静脉 rtPA 治疗是目前惟一被 FDA 批准的治疗急性缺血性卒中的方法。 这种疗法在日本还处在临床试验阶级。 表 1 缺血性卒中患者 rtPA 治疗的选择标准 ★神经功能缺损由缺血性卒中引起 ★神经体征不能自然恢复 ★神经体征较严重且不是孤立性的 患者慎用★神经功能重度缺损的 ★排除 SAH ★症状出现 3 h 内进行治疗 ★最近 3 个月无头部创伤和卒中病史 ★最近 3 个月无心肌梗死 ★最近 21d 无胃肠道或泌尿道出血 ★最近 14d 无重大手术 ★最近 7d 无不可压迫部位的动脉穿刺 ★无颅内出血史 ★血压不高（收缩压 <185 mmHg ，舒张压 <110 mmHg ） ★体检时无活动性出血或急性创伤 ( 骨折 ) 的证据 ★未口服抗凝药，如口服抗凝药 INR 应≤ 1.5 ★最近 48 h 内如正进行肝素治疗， aPTT 应在正常范围 ★血小板计数≥ 100×109/L 血糖浓度≥ 50 mg/dl(2.7 mmol/L) ★无发作后遗留神经功能缺损的癫 ★CT 排除多个脑叶梗死 ( 低密度范围 >1/3 大脑半球 ) ★患者或家属理解治疗的可能危险性和益处 3.1.2 尿激酶 小剂量（60，000 单位/日）尿激酶静脉内滴注给药，可以考虑用于急性期（5 天以内）的脑血栓症患者的治疗，但没有充分的科学根据。 3.1.3 链激酶 由于治疗组患者的转归不良或病死率过高， 3 项链激酶试验均被迫提前中止。链激酶的剂量为 150 万 U ，与治疗心肌梗死时相似，这一剂量可能对卒中患者来说过大。另外，治疗是在症状出现后 6 h 内进行的。试验也纳入了那些出血并发症危险性高的重症卒中患者。但是，目前还没有证据表明急性缺血性卒中静脉应用链激酶是有益的， 建议不要在脑梗塞急性期使用。 3.2动脉溶栓 有大脑中动脉闭塞症状、入院时的症状轻到中等、CT 上看不到梗塞病灶、发病 6 小时以内接受治疗的患者，经过慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。但是，即使在上述条件下，也不推荐由颈总动脉或颈内动脉等注射剂。另外，在单光子发射 CT （ SPECT ）等显示残留血流量不足 35% 的病例，不推荐经动脉溶栓。 动脉或静脉应用溶栓药的相对疗效还不确定。此外，动脉溶栓治疗所需要的资源 ( 设备和血管内治疗医生 ) 还不太充足。将患者转送至拥有这些资源的医疗机构或动用这些资源所需要的时间可能会耽误治疗。另外，进行辅助诊断检查，如弥散和灌注 MRI 来选择治疗的患者也可能会进一步拖延时间和影响转归。这些时间的耽搁可能会削弱动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的疗效。 3.3 抗凝疗法 日本的治疗指南：发病 48 小时以内的脑梗塞，可以考虑使用肝素，但无充分的科学根据。脑梗塞急性期，可以考虑使用低分子肝素、肝素类似物，但没有充分的科学根据。发病 48 小时以内，病变最大直径超过 1.5cm 的脑梗塞（心原性脑栓塞除外），推荐选择性凝血酶抑制药阿加曲班。 中国及美国的治疗指南：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。 3.4 抗血小板疗法 中国指南 建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林 150 ～ 300mg/d ， 4 周后改为预防剂量。 日本指南 推荐奥扎格雷钠 160mg/ 日滴注给药，作为急性期（发病 5 日以内）脑血栓病（除心源性脑梗塞外的其它脑梗塞）患者的治疗方法。推荐阿司匹林口服 160~300mg/ 日，作为脑梗塞发病早期（ 48 小时以内）患者的治疗方法。 美国指南 对于大多数患者，阿司匹林应在卒中发病后 24～48 h 内应用。不推荐在溶栓治疗 24 h 内应用阿司匹林作为辅助治疗。阿司匹林不应用作其他早期治疗，特别是静脉 rtPA 治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒中。对于其他抗血小板凝聚药的紧急应用，还无法作出推荐 。 3.5 脑保护药 至今已经进行了大量的临床试验来评价各种假定的神经保护剂的疗效，但这些试验大多得出了阴性或令人失望的结果。尽管其中一些试验很小而且存在其他明显的方法学缺陷，但另一些规模却足够大，而且设计非常好，却大多没有被证实对治疗有益处，而且在某些情况下，治疗病例的转归更差，或出现无法接受的副反应发生率。到目前为止，在最新的指南上，唯一经大规模临床实验证实有效并且被推荐的神经保护剂是依达拉奉。 新的脑保护药依达拉奉脑卒中的治疗注入了新的生机。 在日本最新的卒中治疗指南上明确指出，脑梗塞（血栓并栓塞病）急性期的治疗，建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉。 具有脑保护作用的药物依达拉奉，在临床上正式用于脑梗塞急性期的治疗，目前只有日本有报告。依达拉奉（抗氧化药）静脉给药，在日本的 Ⅲ 期临床试验中，对脑梗塞急性期（发生72 小 时以内）患者的预后改善，显示为有效。经过进一步分析，认为对发病 24 小时以内的脑梗塞患者的治疗效果更为显著，在日本的使用已被认可。在临床使用中应注意，对严重肾功能障碍的患者禁用；高龄患者和合并有肾功能障碍、心脏并肝功能障碍的，慎重给药；另外用药期间及用药后应进行肾功能检查。 在此之前研究的代表药物如下： 药物类型 代表药 研究现状 钙拮抗药 尼莫地平、单唾液酸神经节糖苷脂 GM1 、吡拉西坦 未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效 抗氧化药 替拉扎特（ tirilazad ） 有报道认为它使脑梗塞急性期患者的危象恶化 烟拉文（ nicaraven ） 未被充分证明对脑梗塞急性期的治疗有效 依布硒啉（ Ebselen ），依达拉奉 作为脑梗塞急性期治疗药，显示有效，日本 Ⅲ 期临床试验正在进行中 谷氨酸受体拮抗药 赛福太（ selfotel ）加维斯替奈（ gavestinel ） 未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效（赛福太增加死亡） 其它 细胞膜保护剂 胞二磷胆碱 有报告认为有效 GABA 激动剂 氯美噻唑（ clomethiazole ） 钠通道拮抗药 芦贝鲁唑（ lubeluzole ） 吗啡拮抗药 纳美芬（ nalmefene ） 均未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效 中国目前常用的神经保护剂有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果说明其有效。 美国指南中指出所研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel 、YM-90K 、罗吡唑、氨美噻唑 (clomethiazole)、gavestinel、胞二磷胆碱等药物中，没有一种被证实能改善临床转归。 3.6 血液稀释疗法 用血浆增容药的血液稀释疗法，可以用于脑梗塞急性期的治疗，但无充分的科学根据。用体外循环的血液稀释疗法，可以用于脑梗塞急性期的治疗，但无充分的科学根据。 3.7 降纤疗法 日本指南：安克洛酶 (Ancrod) 是一种从蛇毒中提取的可降解纤维蛋白原的酶，已进行了许多临床研究。初步的试验表明，它可改善血纤维蛋白原水平 <100mg/dl 的卒中患者的转归，对患者有良好的益处 / 风险比。安克洛酶的研究正在进行，但还没到用于临床的阶段。 中国指南：脑梗死早期（特别是 12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 应严格掌握适应证、禁忌证。 3.8 深部静脉血栓以及肺栓塞的防治 有下肢麻痹的急性期缺血性脑血管障碍患者，推荐肝素或低分子肝素的皮下注射法预防深部静脉血栓以及肺栓塞。但是，因为也有颅内外出血等的可能性，所以对完全急性期缺血性脑卒中患者不应常规给药。不推荐用阿司匹林预防急性期缺血性脑卒中患者的肺栓塞玻不推荐用右旋糖酐和阶段性弹性长筒袜预防深部静脉血栓玻 4 .结语 总之， 2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》和 2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及我国的《中国脑血病病防治指南》这三个最新的指南，就脑卒中的治疗方面在原有指南的基础上根据后续的一些循证医学的新发现又做出了一些新的推荐。尤其在日本的指南中首次根据循证医学的证据推荐使用一种新的脑保护剂依达拉奉，为脑卒中的治疗注入了新的生机。

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