如何治疗妇科妇科生殖道炎症？
天津医科大学总医院妇科 薛凤霞
生殖系统炎症包括下生殖道的外阴炎、阴道炎、宫颈炎和上生殖道的子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢炎、盆腔腹膜炎及盆腔结缔组织炎。这里主要介绍下生殖道炎症的诊治。
滴虫性阴道炎
一、诊断
典型病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。目前聚合酶链反应（PCR）也可用于滴虫的诊断，敏感性90%，特异性99.8%。
二、治疗
因滴虫阴道炎可同时有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，欲治愈此病，需全身用药，主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。
1．全身用药：2003年WHO性传播疾病诊治指南中对初次治疗者推荐甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服。也可选用甲硝唑500mg，每日2次，连服7日；或替硝唑500mg，每日2次，连服7日。女性患者口服药物的治愈率为82%-89%，若性伴侣同时治疗，治愈率达95%。
2．局部用药：不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。局部用药有效率≤50%。甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7日。
3．性伴侣的治疗：滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。
4．随访：部分滴虫阴道炎治疗后可发生再次感染或于月经后复发，治疗后需随访至症状消失。对症状持续存在者，治疗后7日复诊。初次治疗失败患者增加药物剂量及疗程仍有效。初次治疗失败者可重复应用甲硝唑400mg，每日2-3次，连服7日。若治疗仍失败，给予甲硝唑2g，每日1次，连服3-5日。
5．治疗中的注意事项：有复发症状的病例多数为重复感染，故内裤及洗涤用的毛巾应煮沸5-10分钟以消灭病原体，并应对其性伴侣进行治疗。
外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC），也称外阴阴道念珠菌病，曾称霉菌阴道炎，念珠菌阴道炎。
VVC的病因及诱发因素
VVC的发病机制
一、临床表现
患者的发生频率、临床表现轻重不一，感染的假丝酵母菌种类、宿主情况不同，对治疗的反应就有差别。因此VVC分类具有重要的临床价值。
主要表现为外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，部分患者阴道分泌物增多。阴道分泌物由脱落上皮细胞和菌丝体、酵母菌和假菌丝组成，其特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。若为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶，另可见外阴水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道粘膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上附有白色块状物。
为利于治疗及比较治疗效果，目前将外阴阴道假丝酵母菌病分为单纯性VVC及复杂性VVC。
表：VVC临床分类
单纯性VVC
复杂性VVC
发生频率
散发或非经常发作
复发或经常发作
临床表现
轻到中度
重度
真菌种类
白假丝酵母菌
非白假丝酵母菌
宿主情况
免疫功能正常
免疫力低下或应用免疫抑制剂或糖尿
并妊娠
治疗效果
好
欠佳
二、诊断
10%KOH湿片上，显微镜检查分泌物中找到白假丝酵母菌的芽孢及菌丝即可确诊。此外，可用革兰染色检查。若有症状而多次湿片检查为阴性；或为顽固病例，为确诊是否为非白假丝酵母菌感染，可采用培养法。pH值测定具有重要鉴别意义，若pH＜4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH＞4.5，并且涂片中有多量白细胞，可能存在混合感染。
三、治疗
消除诱因；选择局部或全身应用抗真菌药物；根据患者的临床分类，决定疗程的长短。
（一）单纯性VVC的治疗
1．局部用药：可选择下列药物放于阴道内：
用药
用法
用药时间
咪康唑栓
1粒（200mg）/晚
7日
1粒（400mg）/晚
3日
克霉唑栓
1粒（150mg）/晚
7日
早、晚各1粒（150mg）/天
3日
1粒（500mg）
单次
制霉菌素栓
1粒（10万U）/晚
10-14日
2．口服药物：氟康唑150mg，顿服。也可选用伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3-5日；或用1日疗法，每日口服400mg，分2次服用。
3．对单纯性外阴阴道假丝酵母菌病选择以上局部用药或全身用药疗效相似，一般用药后2-3日症状减轻或消失，有效率80%-90%。
（二）复杂性VVC的治疗
选择的药物基本同单纯性VVC，无论局部用药或全身用药，均应适当延长治疗时间。
1．复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）的治疗：VVC治疗结束后7-14日及下次月经后需进行随访。若患者经过治疗，临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，真菌学检查阳性，并且一年内发作4次或以上者，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌玻假丝酵母菌外阴阴道炎经治疗后有5%-10%为RVVC，部分RVVC病例有诱发因素，但大部分患者复发机制不明。对RVVC病例应检查及驱除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋并滴虫阴道炎、细菌性阴道病等。
抗真菌剂分为初始治疗(强化治疗)及维持治疗(巩固治疗)，初始治疗达到真菌学阴性后开始维持治疗。
初始治疗若选择局部治疗，则延长治疗时间至7-14日。在维持治疗前应作真菌培养确诊，治疗期间定期复查监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。
2．严重的VVC：延长局部治疗时间至7-14日；或首次口服氟康唑150mg，72小时后再服1次。
3．不良宿主VVC：如未控制的糖尿病或免疫抑制剂者，控制原发病，抗真菌治疗同严重的VVC。
4．非白假丝酵母菌VVC：治疗效果差。可选择非氟康唑的唑类药物作为一线药物，若出现复发，可选用硼酸胶囊放于阴道，每日1次，用2周，有效率70%。
（三）性伴侣治疗
约15%男性与女性患者接触后患有龟头炎，对有症状男性应进行假丝酵母菌检查及治疗，预防女性重复感染。
细菌性阴道病（BV）
细菌性阴道病称细菌性是因阴道内有大量不同的细菌，称阴道病是因病理及临床特征无炎症改变。
细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。
病因及病理生理机制
一、临床表现
多发生在性活跃期妇女。10%-40%患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴道粘膜无充血的炎症表现。
二、诊断
细菌性阴道病的临床诊断标准（下列4项中有3项阳性）：
1．匀质、稀雹白色的阴道分泌物。
2．阴道pH值>4.5(pH值通常为4.7-5.7，多为5.0-5.5)。
3．胺臭味试验(whiff test)阳性：取阴道分泌物少许放在玻片上，加入10%氢氧化钾1-2滴，产生一种烂鱼肉样腥臭气味，这是由于胺遇碱释放氨所致。
4．线索细胞(clue cell)阳性：取少许分泌物放在玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍显微镜下寻找线索细胞，在严重病例，线索细胞可达20%以上，但几乎无白细胞。线索细胞即阴道脱落的表层细胞，于细胞边缘贴附颗粒状物即各种厌氧菌，尤其是加德纳菌，细胞边缘不清。
此外，可参考革兰染色诊断标准。乳杆菌为革兰阳性大杆菌，常呈链状排列；加德纳菌为革兰阴性或阳性的小杆菌；动弯杆菌为革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌；普雷沃菌为革兰阴性杆菌。革兰染色标准为每个高倍视野下，形态典型的乳杆菌≤5，两种或两种以上其他形态细菌（革兰阴性小杆菌、弧形杆菌或革兰阳性球菌）≥6。
细菌性阴道病为正常菌群失调，细菌定性培养在诊断中意义不大。目前，已有细菌性阴道病试剂盒供临床应用。
三、治疗
选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、克林霉素。甲硝唑抑制厌氧菌生长，而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物，但对支原体效果差。
用药方式
药物
用法
口服药物治疗
甲硝唑
口服，400mg，每日2-3次×7日
口服，2g，单次
克林霉素
口服，300mg，每日2次×7日
局部药物治疗
2%克林霉素软膏
阴道涂布，每次5g，每晚1次×7日
甲硝唑泡腾片
200mg，每晚1次×7-14日
性伴侣的治疗
不需常规治疗
急性宫颈炎
急性宫颈炎（acute cervicitis）主要由性传播疾病的病原体淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致。由葡萄球菌、链球菌、肠球菌引起的急性宫颈炎较少见，主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染。
目前，临床常见急性宫颈炎为粘液脓性宫颈炎（mucopurulent cervicitis，MPC），其特点是于宫颈管或宫颈管棉拭子标本上，肉眼见到脓性或粘液脓性分泌物；用棉拭子擦拭宫颈管时，容易诱发宫颈管内出血。MPC病原体主要为沙眼衣原体及淋病奈瑟菌，但50%的MPC病因不清。
一、临床表现
部分患者无症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物的刺激可引起外阴瘙痒及灼热感。此外，可有腰酸及下腹部坠痛，也可出现经间期出血、性交后出血等症状。若合并尿道感染，可出现尿急、尿频、尿痛。妇科检查见宫颈充血、水肿、粘膜外翻，有脓性分泌物从宫颈管流出，宫颈触痛，质脆，触之易出血。若为淋病奈瑟菌感染，因尿道旁腺、前庭大腺受累，可见尿道口、阴道口粘膜充血、水肿以及多量脓性分泌物。
二、诊断
擦去宫颈表面分泌物后，用小棉拭子插入宫颈管内取出，肉眼看到白色棉拭子上有黄色或黄绿色粘液脓性分泌物，将分泌物涂片作革兰染色，若光镜下平均每个油镜视野有10个以上或每个高倍视野有30个以上中性粒细胞，即可诊断MPC。对MPC者应作衣原体及淋病奈瑟菌的检测，常用检测方法除宫颈分泌物涂片行革兰染色外，还有分泌物培养、酶联免疫吸附试验（ELISA）及核酸检测。
三、治疗
（一）治疗方案
治疗主要针对病原体。对于单纯急性淋菌性宫颈炎主张大剂量、单次给药，常用的药物有第三代头孢菌素(如头孢曲松钠、头孢克肟)、喹诺酮类(环丙沙星、氧氟沙星)及大观霉素。具体方案：
用药方案
药物
用法
头孢菌素类
头孢曲松钠
250mg，im，单次
头孢克肟
400mg，po，单次
喹诺酮类
环丙沙星
500mg，po，单次
氧氟沙星
400mg，po，单次
左氧氟沙星
250mg，po，单次
能耐受以上两类药物者
大观霉素
4g，im，单次
不除外衣原体感染
阿奇霉素
1g，口服，单次
多西环素
100mg，po，bid，×7日
（二）沙眼衣原体宫颈炎的治疗
1．推荐方案：多西环素100mg，每日2次，连服7日或阿奇霉素1g，单次顿服。
2．可选用方案：红霉素500mg，每日4次，连服7日；或琥乙红霉素800mg，每日4次，连服7日；或氧氟沙星300mg，每日2次，连服7日；或左氧氟沙星500mg，每日1次，连服7日。以上药物除红霉素的疗效稍差外，其余药物疗效相似。
由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原体感染，衣原体检查的费用高于治疗费用，因此，美国CDC 建议若为淋菌性宫颈炎，可不进行衣原体的检查而直接同时应用治疗淋病及衣原体感染的药物。对于不明原因的MPC，治疗细菌性阴道病的药物可能有效。
慢性宫颈炎
对宫颈糜烂的诊治，国内外在认识上有较大差异，您接受何种观点？在临床上是如何应用的？
1．宫颈糜烂的诊断： 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，称为宫颈糜烂。目前，西方国家的妇产科教科书已废弃宫颈糜烂这一术语，而改称宫颈柱状上皮异位，并认为不是病理改变，而是宫颈生理变化之一。主要基于以下认识：
① 显微镜下糜烂面为完整的宫颈管单层柱状上皮所覆盖，因柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，故肉眼观似糜烂，并非上皮脱落、溃疡的真性糜烂。
② 阴道镜下表现为原始鳞柱交接部的外移。
③正常宫颈间质内存在作为免疫反应的淋巴细胞。宫颈间质内淋巴细胞的浸润，并非一定意味着慢性宫颈炎。
2．宫颈糜烂的治疗：由于对宫颈糜烂认识上的不同，对宫颈糜烂的治疗，国内外存在观念差异，国外学者对无临床症状者，不需任何治疗，仅做细胞学筛查。若细胞学异常，根据细胞学结果进行相应处理。国内部分学者已接受此观点，但仍有许多学者认为宫颈管柱状上皮抵抗力低，病原体易侵入发生炎症；采取各种治疗方法破坏柱状上皮及化生上皮，使宫颈阴道部全部为新生的鳞状上皮覆盖，减少异常化生及感染机会。
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