朱进忠中医的医案的详细介绍

朱进忠中医的医案 前 言 任何科学研究工作成绩的取得，没有比随时随地根据工作实践总结经验和教训更为重要的事了。我在20世纪40年代末至50年代初的临床初期阶段，曾经自觉不自觉地犯了一些错误，有些错误在短期内即获得了克服，而有些错误却屡屡违犯不得改正。为什么?经过反复的思考和很多前辈的指点，才明白了屡犯错误的根源在于没有及时地总结经验和教训，在于没有从思维方法上找出屡犯错误的所在，在于没有把错误的根源提高到理论的高度去认识。于是我从20世纪50年代开始了临床实践过程中的成功与失败经验的研究，并逐步撰写开了这部《中医临证经验与方法》。在20世纪60年代初，与山西省中医研究所附属医院副院，已故老中医刘崇德先生的一次交谈中，他谈到一个重要的观点，就是：“世界上没有治不好的病，只有我治不好的病；没有治不好的病，只有我现在治不好的玻”我听后很受教育。于是从60年代初，进一步地对很多临床实践中的成功经验和失败教训进行了一点一滴的总结，并从中找到了很多成功的诀窍和失败的经验教训。发现了一些原来认为根本不能治疗的疾病，仅仅经过简单的治疗即获得了痊愈；还发现了一些原来认为根本不可能办的事情，经过努力获得了解决。于是我产生了一种想法：为了造福于人类，启迪于后人，一定要将这些经验教训汇集成册，付梓于世。当然，书中的论点由于个人水平的限制，还不一定正确，但好歹它是一部踏踏实实的真经 验、真教训的总结，所以还是很有裨益的。为了说明我的观点，分别采用了：①理论问题的形式；②病证与理论相结合的形式；③疾病与理论相结合的形式，进行了书写。为的是使读者明确思维方法的正确与错误是第一位的，并证与理论相结合是第二位的。 在写作过程中得到了朱彦欣、李庭凯、李建刚、王红梅的大力协助，特此致谢。 朱进忠 于山西省中医药研究院 2002年4月 第一章 症 第一节 内 科 咳嗽遗尿 咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”沈金鳍林佩琴等都主张用茯苓甘草汤，但余屡用未见其效。通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女，除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，而无“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。” “少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞顿开。乃拟：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克，方一首，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，试用于临床常效如桴鼓。例 如：郑××，女，30岁。产后两个月来，咳嗽遗尿，久用中、西药物治疗无效。审其脉证，见其面色咣白，言语无力，心悸气短，胸满心烦，口干，脉虚而弦滑。综其脉证，诊为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，予上方2剂症减，6剂愈。久而久 之，虽见效者甚多，然无效者亦不少。例如：唐××，男，64岁。前医屡用上方无效，询治于余。审其脉证，除咳而遗尿外，肺与三焦之证不见，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋胀，排尿不畅，时而尿热尿痛，舌苔薄白，脉弦涩不调，尺脉反较寸脉为大。反复思考，正如《素问》所述之肾咳，乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气，果然2剂症减，1O剂愈。 矽 肺 矽肺是现代医学的病名，中医古典著作中还未见到明确的记载，因其具有明显的气短，喘和胸满，所以近人有的认为相当于中医的肺胀，有的认为相当于中医的喘或短气。治疗上往往拘于景岳“气喘之病最为危候，人欲辨之者，亦为二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”“此其一为真喘，一为似喘；真喘者，其责在肺，似喘者，其责在肾，何也?盖肺为气之主，肾为气之根，肺主皮毛而主上焦，故邪气犯之则上焦气壅而喘，气之壅滞者宜清宜破也；肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气则下不上交而为促，促者断之基也，气既短促而再加清散如压卵矣”之论，不审五脏的升降和生克制化之理，所以往往治肺不效而求肾，治肾无功而又求于肺，单治不可则同治肺肾，若再无效，即怨古人。不知《素问．天元纪大论》早就说过：“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”短气或喘虽然重在肺肾，但五脏阴阳升降，生克制化，并不仅仅限在肺肾两脏，所以单单求肺求肾往往无功。例如：张××，男，成。二期矽肺4年，前以补肾纳气，宣肺定喘，化痰止咳等中药及西药治疗不但不见好转，反而胸满胸痛，气短咳喘更加严重，头晕头痛，心烦心悸，手足憋胀，诊其脉沉而涩，口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺气郁，升降失常，痰滞血瘀，木火刑金之候也，拟疏肝理气，化痰降气，活血软坚之剂：柴胡、枳壳、赤芍、桔梗、杏仁、陈皮、青皮、苏叶、甘草、黄芩各9克，瓜蒌15克，苏木6克。服药3剂，诸证好转。连服三月诸证均平。李东垣、黄元御等在说明脾胃作用的重要性时，又同时大力倡导了脏气升降之理。李东垣说：“脏气法时升降浮沉……肝肺之病，在水火之间，顺逆传变不同，温凉不定，当求责耳。’’黄元御说：“厥阴能生，则阳气左升而木荣，其风盛者，生气之不遂；少阳能长，则君火显达而上清，其热盛者，长气之不旺也；阳明能收，则阴气右降而金肃，其燥盛者，收令之失政也；太阳能藏，则相火闭蛰而下暖，其寒盛者，脏气之不行也。”又说：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主升，而人之生气不足者，十当八九。木气抑郁而不升，是以病也。木为水火之中气，病则土木郁逆，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”本病胸满胸 痛，气短而喘，心烦心悸，食欲不振，正为肝肺气郁，中气盘塞，肺金不降，湿痰内盛，血络瘀结影响升降所致，故以升清阳，降浊阴，化痰热，通络脉而证解。 喘 临床过程中，经常遇见一些慢性支气管炎合并感染和支气管哮喘的咳喘，久治无效。综其大要大致有：1．表邪为主不先解表，仅与宣肺定喘例如：患者赵X×，女，成。咳喘三个多月持续不止。某院诊为喘息性支气管炎合并感染，子抗生素，氨茶碱等治疗一 个多月无效，转请中医治疗两个多月仍无效。又邀余治，遍试定喘汤、小青龙汤等20余剂仍无功。余思良久，难于措手，求教于恩师李翰卿先生。云：患者阵阵恶寒，身痛鼻塞，乃表寒之证，表寒者应先解表，而诸医均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺气闭郁，喘咳不减，又病已将三月余，表气已虚，非麻黄发散所能治，因麻黄汤发汗较剧，过汗必损表阳，卫阳虚则易受外邪之复客，而喘咳难愈，故治宜桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍lo克，炙甘草6克，生姜4片，大枣5枚，厚朴10克，杏仁lO克。服药2剂，喘咳果减，继服10剂诸证消失而安。 2．气逆作喘反用升浮之药 例如：患者耿××，男，成。喘咳不止两个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染，住院治疗一个多月无效，又转请中医，先用定喘汤加地龙，继用小青龙汤，射干麻黄汤等加减仍无功。细审其证，喘咳不能平卧，痰涎壅盛，咽喉不利，头汗较多，脉滑，寸盛尺弱。思之，正与苏子降气汤证合拍，但又考虑麻黄乃喘家圣药，恐仅用苏子降气汤无功，乃处苏子降气汤加麻黄治之。服药2剂未见寸效，求教于恩师李翰卿先生。云：“证属苏子降气汤证无疑，用之固然应该有效，但却用之无效，关键在于麻黄一味。麻黄虽为喘家圣药，但其性宣散升浮，本病痰浊壅盛，气逆作喘，非降气化痰纳气归肾不能解，若再加入麻黄之升散，必使病势上冲，而喘咳加剧，因此应去麻黄。”余宗其意，去麻黄，仅服2剂喘咳即减，继服10剂而暂时缓解。 3．脾胃虚寒，斡旋不能者，反治肺肾 例如：患者李××，女，30岁。支气管哮喘5年，遇夏必发，冬季反减，近两年来冬夏俱喘，走路气短。前医始予定喘汤、小青龙汤无效。转请余诊，余诊其脉弦大，治以黄芪鳖甲散去鳖甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麦冬。7剂药后喘咳大减，但继服则无效，并见齿衄、鼻衄、泄泻。再审其证，亦认为上方正确，予上方20剂，药后气短咳喘加剧，衄血同前，按其手足均厥冷，舌质淡暗，脉弦紧。反复思考，衄虽火证为多，然虚寒者亦有之，且十几天来胃脘满痛，食欲不振。乃云：脾胃虚寒为本，痰饮蕴郁为标，因拟附桂理中合二陈汤方4剂，药后非但衄血全止，亦且喘咳渐平。 4。肾不纳气者，反用麻黄之升宣 例如：患者李××，女，成。喘咳短气lO个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染、肺气肿。住院治疗8个多月无效，出院后求治于中医，1个多月仍无功。审视其证：喘而短气，面赤足冷，上半身烦热，时时汗出，脉寸大尺微。思之，证脉相参，乃肾气虚衰，虚阳上浮，纳气失职所致，欲以金匮肾气丸治之。又思之，麻黄乃定喘要药，地龙为解痉定喘之良药。乃在金匮肾气丸方中加入麻黄、地龙。服药2剂非但无功，反有加重之势。再思之，金匮肾气丸滋阴温阳，纳气归肾，实属合拍，而麻黄宣肺升浮，地龙通络脉疏内风，于病为逆，应去之。处方：熟地24克，山药12克，补骨脂10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五味子lo克，车前子lO克(布包)，仅服l剂，喘咳、短气即减，继服10剂而大安。 5．心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以 伤正气 例如：患者李××，女，成。支气管哮喘反复发作数十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院诊为支气管哮喘合并感染，前后住院治疗7个多月不见好转，后又配合中药射干麻黄汤、定喘汤、苏子降气汤、小青龙汤加减等治疗8个多月亦无功。审视其证。除喘咳短气不能平卧外，并见骨瘦如柴，饮食俱废，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲饮，舌淡而苔白，脉沉细促无力。反复思考，证脉合参，诊为心肾阳虚，邪水上泛，上凌心肺所致。而前医所用诸方均以实治，故难奏功。乃拟真武汤原方1剂。其后某医拿方视之，云：“病重药轻，又无麻黄之定喘，不可服。”即刻在该方中加入了麻黄1剂服，结果服药4剂，效果罔然，又邀余诊。余云：“正虚之躯，过用克伐之品，已成正虚邪实之重证，麻黄发散之力虽微，而伤正气却有力，应减去麻黄，加人参、杏仁，正气稍复，痰饮可减。”处方：人参6克，杏仁6克，附子6克，白 芍6克，茯苓6克，白术6克，生姜l片。药进2剂，咳喘稍 减，继服20剂喘咳停止而出院。 6．中焦气滞，应予调理脾胃，反用肺药 例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三个多 月，频用中、西药物治之不效。审视前医之方，大都为定喘 汤、小青龙汤、射干麻黄汤、生脉散加减。再察其证，虽喘而 不能乎卧，但喘声不剧，腹满腹胀，脉弦紧。思考良久，乃 云：“痰湿中阻，轮轴失转。经云：五脏六腑皆令人咳，非独 肺也，此喘咳之机与此理相似耳。景岳虽有初喘治肺，久喘治 肾之论，但不可一概而论。治宜平胃、二陈加减除痰湿，理脾 胃，使轮轴恢复斡旋之机，肺气自降，肾气自纳。”处方：半 夏10克，陈皮10克，苏叶6克，杏仁10克，厚朴10克，茯 苓10克，神曲10克。服药2剂，咳喘稍减，继进20剂喘咳 渐平。 7．肝郁者，不去理肝，反予治肺 例如：患者张××，女，成。哮喘反复发作数十年，8个 月前咳喘又作，在某院住院治疗半年无效，出院后，配合中药 宣肺定喘，降气化痰，纳气归肾等方百剂仍无效。细审其证， 喘而短气，频频咳嗽，头晕目眩，心烦心悸，胸胁窜痛，经期 尤甚，夜间口干，或口苦，纳呆，再询其病之始，月经期间生 气后加重，舌苔白，边有瘀斑，脉虚弦滑。余思良久，诊为心 肺俱虚，痰饮内聚，肝木失达，木火凌金之候。为拟益气养 阴，疏肝化痰，咳嗽遗尿方加减：柴胡10克，当归10克，白 芍10克，半夏lo克，陈皮10克，青皮10克，紫菀10克， 麦冬10克，党参10克，五味子10克，黄芩10克。药进3 剂，喘咳果减，继进40剂而喘平。 8．阴虚燥痰者，反用温燥去痰 例如：患者苏××，女，成。夏季喘咳发作数十年，今年 入夏以来咳喘尤剧，频频应用中、西药物三个多月无效。细审 前医所用诸方不外定喘汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄 汤等加减而成，舌苔薄白，脉弦滑。沉思良久，云：“夏季阳 气在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺热；冬季阳气人里， 故肺寒而里热，阴虚燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此 时若以温燥伤阴，燥火更甚，痰热尤增，故治宜养阴润燥化 痰。处方：百合15克，麦冬15克，冬虫夏草15克，淡菜10 克，药进2剂，咳喘即减，继进10剂喘咳停止。 9．气阴两虚，痰饮阻滞者，不去扶正，但予祛邪 例如：患者徐××，女，78岁。慢性支气管炎19年，气 胸手术后一年来经常气短。近两个月来咳喘气短更加严重。某 院诊为肺气肿，慢性支气管炎合并感染，住院两个多月，中、 西药物频频用之，不但无效，反而日渐加重。纳呆神疲，时见 神志朦胧，呼之迟迟始应，心悸怔忡，自汗盗汗，舌质紫暗， 光剥无苔，脉虚大而数。审视再三，诊为气阴俱虚，痰郁气 结，寒热相夹之重证。为拟益气养阴，化痰理气。黄芪鳖甲散 加减：黄芪15克，人参10克，地骨皮10克，紫菀10克，茯 苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克， 白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草6克。服药1剂， 喘咳即减，精神好转，继服10剂喘咳大减。 小 腹 冷 《灵枢。本输篇》说：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。” 心火居上，不断下交于肾水，使肾能得火之助而阳气旺；肾水 居下，不断上升而滋肺心，使心火得肾水之滋养。若肝气不 疏，三焦郁滞，心火不能下交肾水，肾水不能上滋心火，则下 焦寒甚，而上焦火炎，所以但补其火，则冰炭难温；清其火则 寒更甚，因此必与疏肝气，理三焦，交心肾，才能使上焦之火 下降而下焦之寒冷消失。例如：焦××，男，成。小腹冰冷 7—8年，前医与大剂附、桂、硫黄、干姜、小茴、大茴、沉 香、荜茇、良姜之剂数年不效。细视其证：头晕心烦，口苦咽 干，脉见弦滑。与柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，6剂后，腹冷顿 消，20剂而愈。郝××，男，25岁。少腹、阴茎冰冷4年多， 阳痿2年多，前医以温肾壮阳之剂200多剂，丸剂数百丸不 效。细审其证，心烦心悸，便秘尿赤，面赤有神，口苦苔黄， 脉见沉弦。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡、半夏、黄芩、党 参、桂枝、茯苓各10克，干姜3克，川军4克，甘草6克， 大枣5枚，龙骨15克，牡蛎15克。3剂诸证大减，少腹温 和，20剂诸证消失而愈。郭××，男，40岁。五年来遗精， 有时2—3天一次，有时连续4—5天中午、晚上均遗精，小腹 阴茎冰冷，头晕失眠，胸胁苦满，有时窜痛，四肢厥冷，疲乏 无力，前医予温肾之剂遗精加重，固涩之剂烦躁顿加。邀余诊 视。审其舌苔黄白，脉沉而弦，且服补益固涩无功，乃予苦辛 通降、补泻同施、疏理三焦、交通心肾之柴胡加龙骨牡蛎汤去 铅丹加甘草花粉方，10剂诸证减，80剂诸证除而愈。 二便不通 二便俱闭大多以通利为急务，惟正气不足者用之非但不 解，反见正气更伤，而便溲更加不利。曾治患者赵××，女， 成。骨盆骨折，膀胱破裂术后，30多天来，二便一直不通， 非导尿、灌肠不得解。审其身热多汗，疲乏无力，咳嗽多痰， 纳呆食减，口苦口干，舌质嫩红，舌苔白厚，脉虚大滑数，寸 脉为盛。急予黄芪15克、升麻6克、柴胡6克以益气升阳， 天门冬10克、麦门冬10克以滋阴润肺，桔梗12克、枳壳12 克、紫菀lO克、知母10克以开宣肺气，使清阳升，浊阴降， 营卫行，三焦决渎之职得复。3剂后，大便通，并微有排尿之 感；再审其舌苔水滑，故加肉桂4克、青皮9克以温阳化水， 2剂溲通而愈。若瘀血阻滞，外伤较久，活血伤气，正气难支 者．可用局部敷贴药物。 例如：患者张××，男，成。一年前摔伤，腰椎畸形，下 肢瘫痪之后，二便一直不通，每曰全靠导尿、灌肠来通大小 便，且近来日渐严重。患者为了减轻此项痛苦，不得已采用短 期禁食来减轻腹胀。予血竭、儿茶、三七、自然铜、补骨脂、 当归、木瓜、赤芍、乳香、栀子、桃仁、山甲珠、牛膝、牙皂 各15克，金果榄18克。共研细末，热醋调合，装口袋内，放 置腰部1小时。一日1次，1剂后，腹胀略减，2剂后二便正 常而愈。 内服药、外用药均为治疗疾病的重要方法，若内科疾病之 因局部病变为主者，外用药饵效果宏大而不伤正，此辨证论治 过程中之不可不予注意也。 癃 闭 《证治准绳》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱 者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，故上中下三焦之气 有一不化，则不得如决渎之水而出矣，岂独下焦膀胱气塞而已 哉。上焦肺者，主行营卫，通调水道。下输膀胱，而肾之合足 三焦下输又上连肺，此岂非小便从上焦之气化者乎?”又说： “脾胃气滞不能转输，加以痰饮食积阻碍清道，大小便秘涩不 快，升麻二术二陈汤数服能令大便润小便长。”余宗上方之意 治癃闭而愈者不少，然予肾气不足，湿热蕴结者，则无功。 曾治患者孙××，男，70岁。7天前突然尿闭不通，腹胀 难忍，急至某院泌尿科诊治，云：“前列腺肥大，尿潴留。”予 导尿及其他药物治疗腹胀稍减，然取掉导尿管后即腹胀难忍， 尿闭不出。医欲手术治疗，因患者拒绝而不得不请中医治疗。 某医以利尿之剂治之不效，以补气养阴之剂无功，乃改求予进 行治疗。审其脉弦而尺大，舌苔黄腻。云：“脉弦者，寒也， 尺脉大者，肾之阳气不足也，肾阳不足化水不能，郁而生热， 尿闭而痛，法宜八味地黄丸加肉苁蓉以补肾气，知母、黄柏以 除湿热。药进3剂，排尿稍利。15剂，小便通畅而愈。至若 肾阳不足，燥火独聚于上之癃闭，非温肾而润上不能解。 例如：耿××，男，70岁。小便不利20多天，先用西药 治疗效果不著，改请中医治疗。审其神佳体健，而口微干，指 冷，苔薄黄，脉沉弦细。脉证合参，诊为肾阳不足，燥火独聚 于上，源匮而化气不能，治以温阳益肾，除热生津，瓜蒌瞿麦 丸加减：天花粉15克，山药30克，瞿麦15克，茯苓10克， 附子3克。连服6剂，小便较前畅利，继进14剂排尿恢复正 常。 便 秘 便秘一证，仲景分为阴结、阳结、脾约三种，后世医家分 为风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥五类。但这种分类方法往往 不被临床医生所重视，加以近年的一些著作，或者单纯追求少 而简，或者过于强调中西医结合，致使一些医者仅仅知道攻 下、润下两法，至于1964年版《中医内科学讲义》所述之 “忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣 达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而 大便秘”者，则很少给予应有的注意。 例如：郭××，男，54岁。3年来经常便秘不通，先用 中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解，但近1个月来，虽把 泻下药增加1倍也无济于事，特别是近7天来，频用承气、西 药及灌肠等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口 干。急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。乃云：此少阳气 郁，三焦不利，津液不下之证耳。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤：柴 胡6克，黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮各9克，大黄 3克，甘草6克，生姜3片，大枣5枚，龙骨、牡蛎各15克。 莫医云：患者三年经常大便秘结，先用果导、灌肠和中药大承 气汤、麻子仁丸等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而 你用大黄仅仅3克，并有龙骨、牡蛎之固涩，其能效吗?答 曰．“本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟 粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐，阳气匮乏，腑 气不行，故不再予大剂以事攻伐。柴胡加龙骨牡蛎汤，既有小 柴胡汤的疏肝胆理三焦，又有党参、桂枝、生姜、甘草、大枣 的助脾温阳，半夏、陈皮、生姜的辛温，龙骨、牡蛎的潜阳镇 纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上 冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，龙骨、牡蛎虽有收涩 之害，而却有潜阳之益，故佐大黄少许，大便自解。”药后大 便果通，继服6剂数年之便秘得解。其后该医又云：古医遍用 朱砂、代赭石、石决明、草决明以通便，余久久不解其意，其 理原来在此耳。 大便秘结，二三天或五六天排便一次者，燥热内结，津液 干枯，传导失常所致者恒多，故承气诸方尤为常用；老人津 枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润 便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽 略，致使久久不愈者常多。 例如：高××，女，12岁。11年来，先是三四天，后是 七八天排便一次，每次排便都用中、西药才可暂通，患者为了 促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近一年来便秘却 更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便都用大承气汤、开 塞露才能排便。但近4个月来，虽用大剂攻下、润便，以及开 塞露、肥皂水灌肠等，亦难于排出，为了减轻痛苦，每天都得 蹲厕2小时左右。细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹 帐，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。思之，病 虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云： “大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出 焉。，’阳虚传化不能，大便怎通?乃拟温阳理气，化湿和中。 厚朴温中汤加减：厚朴10克，陈皮10克，甘草6克，草蔻10 克，木香6克，干姜6克，肉桂6克，大黄1克。药进l剂， 大便二行，且腹满胀痛亦减，继进3剂大便正常。后思其阳气 大衰，改予附桂理中汤加减：附子10克，肉桂lO克，党参 10克，白术lO克，干姜10克，甘草10克，枳实lO克，厚朴 10克，大黄2克。药进3剂，腹满胀痛又剧，大便三日一行 而干，反复琢磨，景岳曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁 者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘加甚。乃再改予 厚朴温中汤加减治之，服药30余剂，治疗40多天，大便正常 而愈。 又如：郭××，女，43岁。经常3—5天大便一次，已30 多年。为了减轻排便时的痛苦，每曰除吃各种水果、蜂蜜以 外，几乎每天都吃西药缓泻剂，如此这般，仍然经常七八天才 能排便。近两年来，每次排便都得服用承气汤、蜂蜜，外用开 塞露或灌肠才能排出。审之，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡而 暗，脉弦大而紧，乃云：病已三十余载，又频用攻伐，戕害元 气，润燥生津，阴气用事，仲景云：“脉弦而紧，弦则卫气不 行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏。”“脉弦而大，弦则为减， 大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。”虚 寒阴结，法宜附桂理中温阳散寒，佐以理气通下：附子lO克， 肉桂10克，党参lo克，白术10克，甘草10克，干姜10克， 枳实6克，厚朴6克，大黄2克。服药l剂，大便三行，微 溏，继服4剂，大便一直保持在一日2次。患者云：前医诸方 均用大黄30克，芒硝lO克，且配以开塞露而便难通，你用大 黄2克反泻下者何也?答曰：大黄、芒硝虽系攻下圣药，然其 用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因大 黄、芒硝苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者反伤其津，津枯则 不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生生 夕阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本方所以用附桂 理中大补中下二焦之阳，稍佐小承气以取效者，在于行其阳气 耳、继服一月，诸证消失而愈。 遗 尿 遗尿一证，《内经》阐述较为详荆它说：“膀胱……不约 为遗溺”，“督脉为病……遗溺”，“脉所生病者遗溺”，“淫气 遗溺，痹聚在肾”， “三焦者，足少阴少阳之所将……虚则遗 溺”。 曾治一男性患者，43岁。遗尿40年，经多方检查除隐性 骶椎裂外，余无异常发现。前医用针灸，中、西药物治疗数十 载无功，审其诸方多为补肾固涩之品；察其证，除一至三夜遗 尿一次外，腰不痛，小腹不胀，神色正常，舌苔薄白，脉虚大 而缓，并无肾虚膀胱不约之表现。反复思考始得其解。 《素 问·经脉别论》说：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气 流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气 于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成 寸，以决死生”。《素问·脉要精微论》说：“微妙在脉，不可 不察。”证不具备者，应求之于脉，此病脉虚大缓，乃脾肺俱 虚，清阳不升所致．沈金鳌说：“肺主气以下降生水，输于膀 胱。肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。”乃子补气升阳， 佐以固涩之法，补中益气汤、缩泉丸加减：黄芪15克，党参 9克，白术9克，陈皮9克，当归9克，白果9克，乌药9克， 升麻6克，柴胡6克，甘草6克。连进12剂，遗尿延至一周1 次；服药20剂后，40天内除有一天因过度劳累而发生1次遗 尿外，未再遗尿，乃按原方为丸调理一年而愈。 恩师李翰卿先生告诫我说：治病的关键在于认清证候的性 质，认清阴阳表里虚实寒热，认清脏腑经络．辨证的关键在于 四诊合参，其中急性病要重证候，慢性病要重脉象，重望色， 否则辨证难明，药非治其病之所在，即使经方验方，也取不到 应有效果。 尿 失 禁 尿失禁，祖国医学中论述颇多，但对手术和脊髓损伤后的 尿失禁却很少明确的提到，所以给中药治疗带来了困难。 1974年6月10日，曾治一男性患者，于某某，74岁。前 列腺肥大手术后半年来小便一直不能控制，曾用针灸、中、西 药物治疗无效，细审其方均为补肾固涩缩泉固脬之药。证见神 疲乏力，气短，舌苔白、脉弦大，尺脉尤甚。久思不得其解， 乃求教于恩师李翰卿先生，说：《素问》云：“微妙在脉，不可不 察”；朱丹溪说：“大脉为洪之别名、病内伤者，阴虚为阳所乘 故脉大，当作虚治。”仲景说：“脉大为劳”，可见大脉为虚， 尺脉属肾，尺大为肾虚，故此病当为肺肾俱虚。前医用补肾固 脬遗尿不减者，在于未补脾肺，肺为水之上源，脾主水液之运 化，肺脾肾俱虚则阳气不升，水液不固，所以本证必须肺脾肾 三脏同治，升阳益阴方能奏效。余宗其论，予补中益气汤补脾 肺，升清阳，六味地黄丸滋肾水敛精气，缩泉丸固脬止遗。处 方：黄芪15克，党参9克，白术9克，陈皮9克，当归9克， 熟地9克，山药9克，五味子9克，益智仁9克，乌药9克， 茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克，升麻6克，柴胡6克。4剂 减，8剂竟豁然而愈。 1963年6月4曰，治一女性患者，霍××，40岁。腰椎 骨折痊愈后三个月来，二便一直不能控制，先用针灸、西药治 疗不见好转，继服中药收敛固脬、益气养阴亦不效。询其证见 腰酸腰困，舌苔薄白，脉弦尺微。证脉合参，诊为肾督亏损， 开阖失职，乃拟补益肾督，佐以固涩。龟鹿二仙胶加减：鹿茸 0．9克(研、冲)，东参9克，枸杞子15克，龟甲15克，熟 地15克，牡蛎15克，菟丝子30克，覆盆子30克，何首乌30 克。4剂减，8剂竟愈。 李翰卿云：“审证难在审脉，脉象不明，则证难审清。尿 失禁有肺、脾、肾、三焦、膀胱的不同脏腑和虚实寒热的差 別，若不仔细分辨，徒用成方，药不中病，必难治愈。”此病 之长期不效者，亦在此耳。 痰核流注 朱丹溪说：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外， 不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散。”刘河间说：“结核 火气热甚则郁结坚硬如果中核也，不须溃发，但热气散则自 消。”阐明了痰核流注的表现和原因是因火气热甚郁结，结核 不散形成的如核状物，发生的部位在颈、项、臂、身之皮里膜 外，无明显的红、肿、热、痛。治疗原则是消散痰热。余宗其 意，试用于颈、项、腋下的淋巴结核，慢性炎症和臂部、下 肢、躯干的脂膜炎，风湿结节、脂肪瘤等无红肿热痛的核状 物，常常使结核好转或消退。 例如：雷××，女，成。半年来两肩、臂发现20多个黄 旦大的结节，两臂酸痛，持续低热不退，疲乏无力。经北京某 医院病理切片确诊为脂膜炎。先用氯奎等治疗3个多月不效。 诊时除上述主诉症状外，察其结核皮色不变，按压时有轻微疼 痛感，手心热，神色无异常，舌苔薄白，脉弦滑。证脉合参， 诊断为痰热阻滞经络，凝结为核，方拟清热化痰，软坚通络： 钩藤30克，地龙13克，香橼10克，佛手lO克，枳壳10克， 木瓜10克，连翘10克，赤芍10克，丝瓜络10克，桑枝30 克。连进4剂，结核有的开始缩小，上肢疼痛明显减轻，又继 服20剂后，有的已经消失，有的明显缩小，又服30剂，以上 症状及结核全部消失，数年来一直没有复发。 周XX，女，成。3年多来，两小腿特别是踝关节附近， 反复发生结节，开始为紫红色，以后紫红色逐渐消退，形成皮 色不变的如杏仁或黄豆大的疼痛性结节，数个医院病理切片检 查均为风湿结节。经泼尼松(强的松)、青霉素和中药凉血解 毒、祛风除湿清热之剂等反复治疗无效，察其舌苔薄白，脉象 弦滑。综合脉证，诊为风痰入络，凝结为核。乃拟上方7剂， 10个月后来诊云：结核有的已经消失，有的明显缩校乃继 续服用原方20剂，结节竟大部消失，又连续服用40剂而愈。 又如麻××，女，成。数月来低烧不退，下肢出现广泛的 出血点和结节，关节肌肉酸痛。××医院病理检查诊为嗜酸性 肉芽肿。通过激素治疗已经基本控制，但停药后又复发如前， 某医以祛风除湿清热的中药治之非但无效，反而症状更加严 重。经察舌苔薄白，舌尖红，脉象弦滑。余云：痰热阻滞，凝 结成核之证。乃拟清热化痰，软坚通络之剂，上方递进，10 剂后身痛、结节、出血点、低烧等竟明显改善，又续服20剂 而症状消失。停药20天后，患者恐怕以上症状复发，又请某 医以祛风除湿，清热凉血之剂治之，以上症状又复出现，但较 前为轻，乃改为清热化痰．软坚通络之剂两月而愈。其他如脂 肪瘤，淋巴结核，因有专篇论述，不再多论。 积聚与腹壁肿瘤 积聚是腹内结块，或胀或痛或按之筑动的一种病证。其中 有形有物，痛有定处，结而不散，有形有征，推之不移，属血 属脏者，称为积。聚则成形，散则无物，走注不定，时作时 止，时聚时散，发作时则有形可见，不发作时则无物可征，属 气属腑者，称为聚。其治疗原则总起来讲有四种：一攻、二 消、三散、四补。张景岳说：“凡积聚之治……然欲总其要不 外四法：曰攻、曰消、曰散、曰补，四者而已。”“积坚气实 者，非攻不能去。”“不堪攻击，只宜消导渐磨”，“无形气聚宜 散”，“积痞势缓而攻补俱有未便者，当专以调理脾胃为主”，“脾 胃不足及虚弱失调……无论其有形无形，但当察其缓急，皆以 正虚为主”， “治积之要，在知攻补之宜，当于孰缓孰急中辨 之：凡积聚未久，而元气未损者，治不宜缓，缓之则养成其 势，反以难治，此其所急在积速攻可也；若积聚渐久，元气曰 虚。此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近先受其伤， 愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣。”《素问·六元正纪大论》 说：“大积大聚其可犯也，衰其大半而止，过者死。”肝、脾、 胰等脏器的囊肿、肿瘤等基本上属于中医所称的癥瘕积聚，因 此它的治法不外攻、消、散、补四法。 例如：王××，女，60岁。3个月前，因饮食不慎，突然 发生呕吐泄泻，经某医院住院治疗3个多月，呕吐泄泻虽然好 转，但胃脘仍然胀痛，食欲不振，消瘦乏力。经检查发现上腹 部有一鸭蛋大的肿物，超声波探查为7厘米×6厘米之胰腺囊 肿，要求转入肿瘤医院治疗。转院后，因患者拒绝手术，转邀 中医治疗。察其面色萎黄消瘦，神疲乏力，食纳欠佳，轻度浮 肿，脘痞而痛，触之有7厘米×6厘米的柔韧肿物1个，轻度 压痛，便溏，小便正常，舌苔白润，脉虚大。综合脉证诊为中 气亏损，清阳不升，痰积不化。乃拟补中益气，消积温中之补 中益气汤、小承气汤加减治之：黄芪15克，白术、党参、陈 皮、当归、枳实、厚朴各9克，干姜4．5克，升麻、柴胡各6 克，生姜3片，甘草6克。7剂后痛减．肿物减至核桃大；17 剂后痛止，肿块缩至桃仁大，食欲大增，体重增加9千克，又 继服35剂症状消失而愈。 又如：张××，女，成。3年前行两乳房乳腺增生切除术 后，近半年来又发现两乳胀痛，并在胃脘部发现一鸡蛋大肿 物，隐痛，食欲不振，某医院诊为“腹壁结核”，建议手术。 因患者拒绝手术而邀余会诊治：察其两侧乳房有2厘米×4厘 木、上腹部有一4厘米×4．5厘米的肿物，脘痞纳呆，乏力， 舌苔薄白，脉虚大弦滑。诊为气血俱虚，痰积血瘀之证，乃拟 补气养血，燥湿化痰，活血化瘀。参芪丹鸡黄精汤(方见臌 胀)治之，8剂后未见进退，细思其两脉虚大，补之无功者在 于药物人经之不明耳，乃改予补中益气汤合小承气汤加减：黄 芪15克，白术、党参、陈皮、升麻、柴胡、当归、枳实、厚 朴各9克，干姜、大黄各3克，甘草6克。连服21剂胃脘部 肿物消失，乳房肿物未见缩小，并发现咽喉干燥，微咳。前方 治脾，未治肝肺，故复加肝肺之品。黄芪30克，升麻、柴胡 各9克，桔梗、枳实各15克，知母、厚朴、青皮、橘叶、赤 芍各9克，干姜、大黄各3克。14剂后诸证消失，乃以上方 30剂续服以巩固效果。《素问·至真要大论》说：“气有高下， 病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”喻昌 说：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”本例之效与不效 者，在于脏腑经络之用药前后不同。 又如：耿××，女。左下腹肌纤维瘤3年，开始时仅有1 个如桃核大，手术后半年在切口处又发生3个。切除后，3个 月又在切口处出现6个同样大小的肿瘤，因不能继续手术，邀 余试用中药治疗。察其神佳体健，脉见沉涩，乃以活络效灵丹 加减：丹参15克，赤芍lo克，乳香7克，没药7克，三棱3 克，莪术3克。连服8个多月肿物消失。李翰卿先生云：“活络 效灵丹加减方为实证而设，若正气不足者，应缓图为是，否则 正气亏损，气血不行，癥瘕难疗。此方药所以量小之故也。” 上例虽治疗8个多月，而仅服300剂左右即在于此。 震 颤 吴鞠通云：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻， 神倦瘛疯，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主 之。”又云：“此邪气已去八九，真阴仅存一二之治也。观脉虚 苔少可知，故以大队浓浊塞隙，介属潜阳镇定。以鸡子黄一 味，从足少阴，下安足三阴，上济手三阴，使上下交合，阴得 安其位，斯阳可立根基，俾阴阳有眷属一家之义，庶可不致绝 眼欤．”诸家多宗其热邪久羁，吸烁真阴之见，施于温热之病 后期，阴精大亏，虚风旋扰之证，而于杂病之阴精大亏，虚风 旋扰之证殊少论及。余宗阿胶、鸡子黄，取其血肉之品．以补 阴液而熄内风；芍药、甘草、五味子甘酸化阴，补阴敛阳；更 取三甲之介类潜阳；麦门冬、地黄滋阴润燥之义，施用于杂病 真阴亏损，虚风内动者，亦效。 例如：患者董××，男，28岁。数年来四肢沉重，行动 迟缓，手指运动不便，不能作精细动作，说话缓慢单调。某院 始以安坦、东莨菪碱等而取效。但近一年来又日渐加重，某院 诊为震颤麻痹。审其表情呆痴，很少眨眼，手指运动不便，不 能拿笔写字，微颤，有时涎水不由自主的流出，平卧时翻身亦 感困难，走路时躯干向前弯曲，头向前倾，呈急速小步，越走 越快，不能即时止步或转弯，说话迟缓而困难，食欲正常，舌 苔净，脉虚弱。综其脉证，诊为真阴亏损，虚风内动。乃拟大 定风珠加减以滋填镇纳，安其龙雷，熄其虚风。处方：龟甲 30克，鳖甲30克，牡蛎30克，阿胶lo克(烊化)，炙甘草 10克，麦冬10克，生地15克，五味子10克，白芍15克，火 麻仁10克，鸡子黄2枚。某医云：大定风珠原为温病而设， 老师何用于震颤麻痹?脉虚何不用参苓白术散之属?答云： “参苓白术散及化痰安神诸药，前医已用之不效，事实证明是 不可再用，再思原方与病亦不合拍，本病乃阴精亏损，非急以 填精补髓不可治，故以大定风珠，而不用参苓白术散。”药进 7剂，诸证果减，口涎停止，继进14剂，精神大增，走路亦 能跨步而前，再进14剂后，即上班开始工作，作拿中药和开 处方等一般工作。 三叉神经痛 由于三叉神经痛常常表现为颊部、上齿剧烈疼痛，所以往 往被诊为一般的牙痛而久治不效。余深研十年一直未得其法， 偶读立斋、景岳之书才使我恍然大悟。薛立斋云：“齿 痛……若因郁火所致用越鞠丸。”徐用诚云：“有诸经错杂之邪 为患者。”张景岳说：“牙痛外传之药，惟辛温可以散热。”始 知此病之难效者，正因解郁、散寒、清热之法未具备耳。 例如：郜××，女，45岁。右上齿、颊部疼痛3年，先 在某医院诊为龋齿拔牙3个不效，后在某医院诊为三叉神经 痛，中西药物，针灸治疗亦无效。邀余诊视。察其右上牙疼痛 不止，不敢刷牙、洗脸、说话，舌苔白，脉弦紧。余云：此阳 明胃热于内，寒邪闭塞于外所致也。法宜白虎清胃热，乌头搜 风散寒以破阴霾：川乌10克，草乌10克，知母lO克，玄参 15克，生石膏30克，甘草6克，粳米15克。进药1剂疼痛果 减，5剂即消失大半，15剂后疼痛消失，后果愈。 又如：董××，女，38岁。左颊及上齿疼痛，时轻时重3 年多，先在某院拔牙2个不效，后在某院诊为三叉神经痛， 中、西药物治疗1个多月仍不效。察其前方或以泻火，或以散 寒；审其证见剧痛阵作，齿龈正常，头晕，头痛，心烦易怒， 烧心泛酸，口苦口干，舌苔黄白，脉沉弦而涩。证脉合参，诊 为寒热并见，肝木失达，乃以柴胡加龙骨牡蛎汤加减服之。处 方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，桂枝lo 克，茯苓10克，生姜3片，甘草6克，大黄6克，龙骨10 克，牡蛎15克，大枣5枚，仅进2剂，疼痛顿减，又进6剂， 一直未作，再进6剂，果愈。 痉 证 舞蹈病，大致包括在中医的痉病之中，痉病在宋代以前多 从风寒湿进行论治。如《素问·至真要大论》说：“诸痉项强， 皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”仲景分为刚、柔二痉， 倡用葛根、栝蒌桂枝二汤，实亦宗《内经》风湿为痉之意。 宋·陈言承前启后，提出血虚为痉之本，风寒湿热为痉病之 标。他说：“夫人之筋，各随经络结束于身，血气内虚，外为 风寒湿热之所中则痉……原其所因，多由亡血，筋无所营，故 邪得以袭之，所以伤寒寒下过多，与夫病疮人，乃产后致斯疾 者概可见矣。”金、元以来，朱丹溪主张：“大率属气血虚弱， 有火有痰。”李梴主张：“然虽外因风寒湿气，内因六欲七情， 皆必夹痰火而后发。”近人多宗其说，多从虚、痰、火、风等 原因去论治，而外因中的风寒湿邪常被忽略，经络脏腑亦不甚 重视，致使外因为病的痉证长期不愈。经过反复认真学习： “系统学习、全面掌握，继承发扬祖国医学遗产”的精神，才 使我恍然有悟，于是决定全面学习古今医家之说。及读至薛立 斋书，又与舞蹈病状相对照，使我开始对舞蹈病有了一点认 识。薛立斋说：“若一边牵搐，一眼喁斜者，属少阳；及汗后 不解，乍静乍乱，直视口噤，往来寒热，小柴胡汤加桂枝白 芍。”又思仲景柴胡加龙骨牡蛎汤有桂枝配柴胡使内陷之邪从 外而解，大黄和胃止谵语从下而解，茯苓安神志而除湿，复加 龙骨、牡蛎镇静而止烦惊，比薛氏之法更较合拍，乃以柴胡加 龙骨牡蛎汤用于舞蹈病，结果多见佳效。 例如：张××，女，12岁。手足乱动，行路不稳，挤眉 弄眼5个多月。某医院诊为舞蹈玻经中医平肝熄风，养血化 痰及西药、针灸等治疗未效。诊时除不断的作各种不自主的动 作外，神志基本正常，喜叹气，舌苔白，脉弦细。综合脉证， 诊为邪人少阳，痰热内郁，风邪引动之疾。乃拟柴胡加龙骨牡 蛎汤加减：柴胡3克，桂枝、白芍、黄芩、半夏、党参、茯 苓、生龙骨、生牡蛎、甘草各6克，生姜2片，大枣2枚。3 剂减，30剂竟豁然而愈。 又如索××，女，55岁。两个多月前，突然发现左半身 拘急不适，次日即不由自主的乱动，挤眉弄眼。某医院诊断为 脑动脉硬化引起的舞蹈玻先用西药治疗不效，继用平肝熄 风，益气活血之剂亦无功。邀余诊视，审其神志清醒，左上、 下肢持续乱动，挤眉弄眼，活动不便，头痛头晕，心烦易怒， 失眠心悸，耳鸣耳聋，口苦口干，舌苔黄白，脉弦。乃拟柴胡 加龙骨牡蛎汤：柴胡、半夏、黄芩、党参、桂枝、茯苓各9 克，酒军4克，甘草6克，生姜3片，生龙骨、生牡蛎各15 克，大枣5枚。连进7剂诸证均减，14剂后手足乱动消失， 30剂后一切活动均恢复正常。 在祖国医学的发展过程中，有所谓经方派否定时方派和时 方派否定经方派的情况，其中尤以时方派否定经方派者为多， 他们的论点是后人比前人进步。我认为科学的发展不能单纯靠 画框框来规定，而只有靠反复实践来考验。经方、时方奋发展 了一个侧面，不能简单的说其正确与否。 臌 胀 肝硬化腹水，相当于中医的臌胀。中医文献对臌胀早有记 载，《灵枢．水胀篇》说：“臌胀……腹胀身皆大，大与腹胀等 也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《千金方》说：“蛊胀，但 腹满不肿。”《景岳全书》说：“单腹胀者，名为臌胀，以外虽 坚满而中空无物，其象如鼓，亦名鼓胀……且肢体无恙，惟在 腹，故又名为单腹胀。”中药治疗肝硬化腹水，一般认为是比 较有效的，其中第一次出现腹水，按之不紧不硬的效果最佳。 例如腹胀腹水，舌苔薄白，脉弦缓者，用五皮五苓合方或茯苓 导水汤；舌苔微黄，口干，脉滑者，用大橘皮汤；指趾厥冷， 舌苔薄白，脉沉细者，用实脾饮；腹皮紧张而按之硬者，用十 枣丸；黄疸，五心烦热，舌红苔黄，脉滑数者，用蟾蜍一具去 肠杂，砂仁9克置其中，焙干为末冲服等，均有一定效果。但 是第二次，第三次出现的腹水，治疗时就困难得多。在第二、 三次腹水中，一类表现为舌质不红，舌苔薄白，脉象弦缓，肝 功能又多在正常范围；一类表现为肝功严重损害，黄疸，面色 青黑晦暗，时或齿衄，斑疹，舌质红，苔薄黄，脉虚大滑数。 前一类健脾温肾利水常可获效，后一类则甚难奏效，因为此类 虚实并见，寒热胶结，益阴则助湿，燥湿则伤阴，温阳则生 热，清热则伤阳，补益则壅邪，祛邪则伤正，所以治疗之时， 不是腹水不能消，就是消退后出现肝昏迷。 1976年笔者就学于中国中医研究院方药中教授，恰遇其 用苍牛防己汤治一肝硬化腹水患者甚效，察其方既有苍术、白 术的健脾燥湿利水，防己的苦寒通络利水，又有川牛膝、怀牛 膝的补肝肾活血通络行水，此活血利水而稍佐补益，利湿热而 不伤阴液。余复验之于临床，对肝肾俱虚，湿热夹有瘀血者往 往有效。但是本方仍属利多于补，活血大于补肝之品，故阴虚 脉细数或气血两虚，脉见虚大者，又难巩固疗效，故治疗时又 必须佐以补益。 例如：陈××，男，50岁。两年前肝硬化腹水治愈后， 肝功一直不正常，近因过度劳累又发生第二次腹水，腹胀而坚 硬，下肢浮肿，面色青黑晦暗，巩膜发黄，疲乏无力，尿黄 赤，舌质红，苔薄白，脉弦大滑数。先用西药治疗无效，继而 配合中药健脾利水，攻逐水饮等亦无功。邀余诊视。云：此肝 肾俱虚，湿热内郁，血瘀气滞之证，宜苍牛防己汤：苍术30 克、防己60克、白术30克、川牛膝30克、怀牛膝30克。并 配合小量氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氯化钾，l剂后竟腹泻数 次，尿量增加，4剂后，腹水明显减少，饮食增加，面色亦较 前鲜明，可是再继续应用该药则腹水并不下降，乃配合何首乌 30克，黄精30克，淫羊藿30克，秦艽4克，茵陈15克，与 此方交替应用。一月后腹水果然消退。 又如：耿××，女，30岁。心源性肝硬化腹水两年，腹 胀大而硬，咳喘气短，口唇、面颊、手指均青紫而暗，指厥， 舌苔白，质紫暗，脉虚大数促。先用西药治疗虽有好转，但腹 水腹胀不见改善，后又配合实脾饮，真武汤，五皮五苓合方亦 无效。再进1剂则无寸效。思之，本虚标实，应补正祛邪兼 施：党参lO克，黄芪30克，丹参30克，鸡血藤30克，当归 10克，黄精10克，生地lO克，青皮lo克，陈皮lO克，苍术 15克，白术15克，三棱lO克，莪术10克，薄荷3克，莱菔 子10克，砂仁10克。药进]剂腹胀即减，继进4剂尿量增 多，20剂后腹水全部消失，乃以上方一周2剂连续服用一年， 精神、食欲近似常人。 黑 痣 曾治患者张××，女，成．一年前左太阳穴附近发现一绿 豆大黑痣，不痛不痒，半年后迅速长至红枣大，急去某院诊 治，印象为黑色素瘤。因患者拒绝病理切片未确诊。又去北京 某医院检查，仍然认为是黑色素瘤，但因患者拒绝病检而不能 确诊。求治于余。细察色脉，神乏而色郁，时时叹气，胸胁苦 满，心烦易怒，舌苔薄白，脉沉缓而尺稍大。脉证合参，诊为 肝肾不足为本，气滞血瘀为标，乃拟何首乌、胡麻仁、白蒺 藜、丝瓜络、赤芍、橘叶、丹参等药加减为方半年多，突然完 全脱落而愈。急告于余，云：如吾爱人不动手术，用中药治 疗，亦可能得救。(按：其爱人因黑色素瘤转移而去世。) 溃疡恶疮 明矾亦名白矾。 《本经》云：“治恶疮”，《纲目》云：“解 毒……蚀恶肉，生好肉，治痈疽疔肿，恶疮。”《逢源》云：“遍 身生疮如蛇头，服此而愈。”蜂房亦名蜂窝。善于“解毒疗 疮”，治“痈疽恶疮，发背，瘰疬。” 《别录》云：“治恶疽附 骨疽。” 《逢源》云：“疮疡齿痛……皆取其以毒攻毒。” 《求 真》云：“为清热软坚散结要药，是以惊痫蛊毒，痈疽瘰 疬……风毒等症，得此则除。”蜂蜜为蜜蜂采无毒之花酝酿而 成。《求真》云：“本花木之精英……生则性凉清发，熟则性温 补中，为至纯至粹之味……凡肌肉疮疡……形色枯槁，无不借 其润色以投。”《纲目》云：“甘而和平，故能解毒，柔而润津， 故能润燥，缓可去急，故能止心腹肌肉疮疡之痛。”家父健在 时，曾传一方：蜂房1个，将明矾粉适量放孔中至满，然后在 铁锅中烤干，研末，蜂蜜适量调膏涂治恶疮甚效。余于1978 年3月10日，治一患者，邢××，男，77岁。右睑下枣核大 溃疡8个多月，边缘微肿，皮色不变，麻木不痛，经中西药久 治不效，山西省肿瘤医院病检诊断为鳞状上皮癌。因患者拒绝 手术，改用上方治疗3个多月，溃疡明显缩小变浅，但却干僵 不适，乃改用蜂蜜、云南白药调涂治疗3个月而愈。追访lO 年仍健在无恙。 奔 豚 奔豚证，在我国早期的医学著作中就有较详细的记载。 《难经》说：“肾之积，名曰奔豚。发于少腹，上至心下若豚 状，或上或下无时，久不已，令人喘逆少气骨痿。”张仲景 说：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从 惊恐得之。”《诸病源候论》说：“起于惊恐忧思所生”，“其气 乘人，若心中踊踊，如车所惊，如人所恐，不藏不定，饮食辄 呕，气满胸中，狂痴不定，妄言妄见……心中闷乱，不欲闻人 声，休作有时，乍瘥乍急，呼吸短气，手足厥逆，内烦结痛， 温温欲吐……诊其脉来触祝触祝者。”尤在泾在阐述奔豚病的 同时，不但强调了病在肾，而且特别说明“奔豚惊怖，皆自 肝病”，“以肝肾同处下焦，而其气并善上逆也。”另外张仲景 还提出了一些相应的方剂。他说：“奔豚气上冲胸，腹痛，往 来寒热，奔豚汤主之。” “发汗后，烧针令其汗，针处被寒， 核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一 壮，与桂枝加桂汤。” “发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚， 茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”“伤寒，若吐若下后，心下逆满， 气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者， 茯苓桂枝白术甘草汤主之。” “太阳病发汗，汗出不解，其人 仍发热，心下悸，头眩，身睏动，振振欲擗地者，真武汤主 之。”余宗其意，试用于某些循环系统、神经系统、内分泌系 统疾病，常常获效。 例如：赵××，男，成。阵发性心动过速15年，先用西 药及中药养心安神，活血通阳无效。细审其证，心悸，阵阵发 作，腰酸腰痛，舌苔薄白而质淡，脉沉细弦而尺大涩。综其脉 证，诊为肾气不足，心阳虚衰，水气上冲之奔豚证，乃拟补肾 温阳利水之十味地黄汤加减：生地9克，山药9克，五味子9 克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克，麦冬9克，白芍9克， 附子9克，肉桂9克。连服4剂，4日内仅发作一次，又进30 剂心悸消失。 卫××，男，50岁。冠心病，频发性室性期前收缩两年。 前医以炙甘草汤、生脉散、养心汤、补心丹及血府逐瘀汤等治 之不效。察其证见胃脘部悸动，阵阵发作，逆气上冲，冲至胸 则胸满气短，心悸惊恐，甚至晕厥，有几次在骑自行车时突然 发作而摔倒在地，经抢救才清醒，并经常头晕失眠，胸满心 烦，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦滑。综合脉证，诊为肝郁气 结，心阳不振，痰湿不化之证。为拟柴胡加龙骨牡蛎合苓桂术 甘汤加减：柴胡6克，黄芩9克，白术9克，党参9克，半夏 9克，生姜9克，茯苓15克，桂枝15克，龙骨15克，牡蛎 15克，川军3克，大枣5枚。药进lO剂阵发性逆气上冲、心 悸等证未见发作，乃继服上方。服至50剂时又突然发作一次， 但非常轻微，继续服药30剂，乃停止用药，追访一年多一直 未发。 朱××，女，成。子宮功能性出血、梅尼埃并风湿性心 脏并二尖辦狭窄与闭锁不全，完全性左束枝传导阻滞20多 年，慢性胃炎30多年，缺铁性贫血5年，脾大待诊8年。长 期以来，经常头晕头痛，失眠健忘，胃脘疼痛，身痛腰痛，心 悸气短，疲乏无力，浮肿尿少，纳呆食减，行动困难，稍受精 神刺激或劳累吋，即感到腹部悸动，逆气上冲，冲至胸即心悸 汗出，面色苍白，肢厥脉微，血压下降而突然晕厥，近半年来 尤为严重，每次发作都需抢救才能脱险。曾在北京、太原等医 院长期住院治疗无效。邀治于余。察其面色咣白无华，消瘦神 疲，翻身动作均感困难，手心热而肢冷，舌质淡苔薄白，脉沉 细弦时见结象。综合脉证，诊为阴阳气血俱虚，中气虚衰，肾 水上泛之奔豚证，为拟十四味建中汤温脾肾降冲逆，益气养 血，双补脾肾：黄芪15克，当归9克，川芎9克，生地9克， 炙甘草9克，半夏10克，麦冬10克，附子10克，肉桂10 克，淡大云15克，生姜3片，大枣5枚。连进7剂诸证稍减， 又进30剂，逆气上冲消失，胃脘疼痛好转，并能下床活动。 嗣后，以上方配合定坤丹治疗一年，除月经仍未正常外，其余 诸症全部消失。 张××，女，成。半年多来阵发性心悸，发时自感逆气上 冲，发热，头晕汗出。某院诊为植物神经失调，嗜铬细胞瘤待 诊。中西药治之不效。邀余诊视。审其发时心悸心烦，头晕汗 出，血压190／120mmHg，寒热阵作，背困，舌苔白，脉弦滑 而数。云：此肝郁气滞，痰热扰心之奔豚证。治宜疏肝理气， 化痰泻火。奔豚汤加减：川芎1O克，当归10克，黄芩10克， 白芍10克，葛根15克，半夏10克，桑皮15克，甘草6克。 荮进2剂诸证好转，连进80多剂诸证消失。 奔豚证是一个非常多见的疾病，它既有寒又有热，既有虚 也有实，因此治疗时必须认真进行鉴别。 斑 结节性红斑与中医的湿毒流注甚相类似。近来常以清热利 湿，化瘀散结法取效，余亦常用此法而收功。例如：张××， 女，成。两下肢膝、踝关节附近结节性红斑4年，医者曾以激 素治疗半年而消退，停药后又复发如初，近来红斑增多，疼 痛，发热，浮肿。转请余治。查其舌红苔黄白腻，脉弦滑数， 诊为湿热郁阻经络，以上中下痛风方治之：黄柏1O克，苍术 lO克，南星10克，桂枝10克，防己15克，威灵仙10克，桃 仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活6克，白芷10克， 川芎10克，神曲10克。服药4剂疼痛好转，红斑消退，继服 20剂红斑消失。 但是由于临床时不注意脉证，拘于成方成法，而常有长 期得不到治愈者：例如：刘××，女，成。1962年在两膝、 踝关节附近发现20多个紫红色结节，疼痛，发热，阴天时 加重，小腿轻度浮肿。天津某医院诊为结节性红斑。先用激 素治疗曾一度消退，一个月后又复发如初，继用上法治疗一 个多月效果则不明显，乃改用中药治疗。某医认为本病系湿 毒流注，予清热利湿、化瘀散结治之，一个月后即大部消 退，但两个月后又复发如前，再请该医以上法治之而无效。 邀余诊视。察其除膝、踝关节附近有20多个紫红色结节， 按之柔韧疼痛，下肢轻度凹陷性浮肿外，并见胸满心烦，头 晕头痛，舌苔薄白，脉沉细涩。思之，既然属于湿热流注， 血络瘀滞，为何不效呢?反复审脉，又习古人之见，始而有 悟。陈光淞说：“按营分有热，至于斑点隐隐，急以透斑为 要。透斑之法，不外凉血清热，甚者下之，所谓炀灶减薪， 去其壅塞，则光焰自透，若金汁、人中黄所不能下者，大 黄、元明粉亦可加入。在学者见证施治，神而明之，细玩烦 躁，大便不通之语，自得之矣。”乃云：气滞血瘀，痰热结 滞，阳明实热不散之故。为拟理气活血，清热通下，复元活 血汤加减：柴胡1O克，赤芍9克，枳实9克，花粉12克， 白芥子6克，丹参15克，甘草6克。服药6剂结节大部消 退，头晕头痛胸满心烦亦减，乃继服上方45剂而诸症俱失， 为巩固疗效，又改用一周2剂，一年而痊愈。 阳 痿 阳痿是青壮年男性的一种常见病，多发病，也是严重影响 男女性生活正常进行的疾玻因此从古至今各代医家都把这种 疾病作为医学研究中的重要课题。 一、有关阳痿病因病机的问题 《内经》称阳痿为“阴痿”、“阴器不用”、“宗筋弛纵”， 并认为其病的主要原因是“气大衰”和“热”。隋、唐时代， 通过研究，明确提出它的病因是劳伤和‘肾虚，例如：巢元方 <渚病源候论》说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故萎弱 也。”并明确指出所谓的劳是指的房劳，即性生活过度所致； 王焘《外台秘要》指出：“病源肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾 虚不能荣于阴气故痿弱也。” “五劳七伤阴痿，十年阴不起， 皆由少小房多损阳。”宋明诸代医家对本病病因病机的认识日 见深入。如宋．严用和《济生方》更明确的说明了本病乃真 阳疲惫所致，称：“五劳七伤，真阳衰惫……阳事不举。” 明．王纶《明医杂著》指出阳痿之病除命门火衰之外，还有 郁火所致者，说：“男子阴痿不起，古方多云命门火衰，精气 虚冷，固有之矣，然亦有郁火甚而致痿者。”明．张介宾著 《景岳全书》认为阳痿之病不但有命门火衰所致者，而且有湿 热、惊恐、思虑等所致者，说：“(阳痿)多由命门火衰，精气 虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气……亦有湿热炽盛，以致 宗筋弛纵。”“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”明确指 出了劳之含义还包括思虑忧郁的一面。清代医家通过研究，认 为阳痿的病因除了前代医家所述的房劳、七情、郁火、湿热之 外，还有忍房事、失志、肝郁、胆郁等。清·沈金鳌著《杂 病源流犀烛》云：“有精出非法，或就忍房事，有伤宗筋…… 又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。” 华岫云在《临证指南医案》按语中指出：“有色欲伤及肝肾而 致者……亦有因恐惧而得者……有因思虑烦劳而成者……有郁 损生阳者，必从胆治，盖经云凡十一脏皆取决于胆，又云少阳 为枢，若得胆气舒展，何郁之有；更有湿热为患者，宗筋必弛 纵而不坚举……又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳 食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲 求其势之雄壮坚举，不亦难乎。”近世医家多宗以上诸说，而 尤重视肾阳不足。余在数十年的临床过程中发现仅遵以上诸家 之说还不能解决临床中的所有问题，经过反复探索发现阳痿一 病还有肺之阴虚、气虚所致者，郁证之中不但有火郁，而且还 有湿郁、寒郁、血郁、痰郁者，于是先后在拙著《中医内科 证治备要》(1983年)《难病奇治》(1989年)加以阐述，并 取得较好的回响，称“实开医家之新的法门。” 二、有关阳痿治疗中的几个问题 自从隋唐时代称阳痿主要是肾虚所致以来，历代医家莫不 重视此说，甚至有的医药学家称补肾阳的药物为治阳痿的专 药，一些临床医家一见患者说是阳痿病，即以鹿茸、巴戟天、 肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、续断、狗脊、补骨脂、冬虫夏 草、蛤蚧、枸杞子、紫河车、菟丝子、锁阳、韭子、阳起石、 熟地、山萸肉、附子、肉桂，甚至雄蚕娥、鹿肾、驴肾、黄狗 肾、海狗肾等治之。有的药物专家甚至集补肾药之大成而组成 药物，称补肾之良药。张景岳作为明代的大临床家看到这种认 识之弊病，提出“命门火衰，精气虚寒而阳痿者，宜右归丸、 赞育丹、石刻安肾丸之类主之；若火不甚衰，而止因血气薄弱 者，宜左归丸、斑龙丸、全鹿丸之类主之。” “凡思虑惊恐以 致脾肾亏损而阳道痿者，必须培养心脾……宜七福饮、归脾汤 之类主之……；其有忧思恐惧太过者，每多损抑阳气，若不益 火，终无生意，宜七福饮加桂附枸杞之类主之”， “凡肝肾湿 热以致宗筋弛纵者，亦为阳痿，治宜清火以坚肾，然必有火证 火脉内外相符者方是其证，宜滋阴八味丸或丹溪大补阴丸、虎 潜丸之类主之。”清·华岫云在《临证指南医案》按语中指 出：“有色欲伤及肝肾而致者，先生立法，非峻补真元不可， 盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之 害，每兼血肉温润之品缓调之；亦有因恐惧而得者，盖恐则伤 肾，恐则气下，治宜固肾，稍佐升阳；有因思虑烦劳而成者， 则心脾肾兼治；有郁损生阳者，必从胆治，盖经云凡十一脏皆 取决于胆，又云少阳为枢，若得胆气舒展，何郁之有；更有湿 热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿， 湿去热清而病退矣；又有阳明虚，则宗筋纵，盖胃为水谷之 海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不 充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎，治唯有通补阳明而 已。”1985年版《中医内科学》称“(阳痿)涉及肝肾阳明三 经。”并列①命门火衰者，证见“阳痿，面色咣白，头晕目 眩，精神萎靡，腰膝发软，舌淡苔白，脉多沉细，治宜补肾壮 阳，用五子衍宗丸，或赞育丹加减。”②心脾受损者，证见 “阳痿，精神不振，夜寐不安，面色不华，苔薄腻，舌质淡， 脉细，治宜补益心脾，用归脾汤加减。”③恐惧伤肾者，证见 “阳痿，精神苦闷，胆怯多疑，心悸失眠，脉弦细，苔薄腻， 治宜益气宁神，用大补元煎。”④湿热下注者，证见“阳痿， 小便短赤，下肢发困，苔黄，脉沉滑，或濡滑而数，治宜清化 湿热，用知柏地黄丸加减。”1985年版《实用中医内科学》称 ①命门火衰者，治法：温补下元，用右归丸之类；②心脾受损 者，治法：补益心脾，用归脾汤加减；③恐惧伤肾，治法：补 肾安神，用达郁汤；④湿热下注，治法：清化湿热，用龙胆泻 肝汤。余在临床时虽然注重前人诸法、诸方的使用，但不效者 亦甚多，久久深思，综其诸因，多与①病性病位不明，②标本 不分，③比例不明有重要关系。 二、有关阳痿辨证论治时的几个问题 《实用中医内科学》一书指出：“(阳痿)辨证要点：①辨 别有火无火；阳痿而兼见面色咣白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉 沉细者，是为无火；阳痿而兼见烦躁易怒，小便黄赤，苔黄 腻，脉濡数或弦数者，是为有火。其中辨证的依据，以脉象、 舌苔为主。②分清脏腑虚实：由于恣情纵欲、思虑、忧郁、惊 恐所伤者，多为脾肾亏虚，命门火衰，属于虚证；由于肝郁化 火，湿热下注，宗筋弛纵者，属于实证。“治疗原则：阳痿属 虚者宜补，属实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。命门火衰 者，阳气既虚，真阴多损，且肾恶燥，故温补之法，忌纯用刚 热燥涩之剂，宜血肉温润之品。湿热下注者，治用苦味坚阴， 淡渗去湿。” 余在临床时发现纯虚、纯实、纯寒、纯热，或在一脏一 腑，或在一经一络者甚少，所以但予补、予泻、子清、予温而 鲜有见效，即或注意了补阳之时必予滋阴，除湿之时“苦味 坚阴，淡渗去湿”亦常不效。综其原因大多如上所述为①病 性病位不明，②标本不分，③比例不明有关。那么如何辨别这 三因呢?通过反复探索，发现主要有以下五种方法： 1．按照中医基本理论的基本观点，对所有问题进行一元 化的分析。例如：阳事不举，精薄清冷，头晕耳鸣，面色咣 白，精神萎靡，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细者， 应尽量以命门火衰的一个诊断去解释，而不要再拿肺、脾等证 去解释。 2．按照基本理论所述脏腑、经络、气血、阴阳，尽量应 用一元化的观点去分析。例如：阳痿、头晕头痛、心烦易怒、 口苦口干，小便黄赤，脉弦数，尽量以一个肝脏去解释。 3．症状繁多，诸种表现很难应用一种原因解释，甚或相 互矛盾时，在解释标本、比例时一定要以脉象为主。例如：症 见头晕头痛，口苦咽干、尿黄便秘，阳痿者，若见脉弦就应考 虑兼寒，就应考虑以寒为主；若见脉滑数者，就应考虑以痰热 为主；若脉弦数者，就应考虑以肝胆实火为主。 4．症状复杂，虚实并见时，应以脉、色为主去分辨虚实 的多少．例如：素有强阳不倒，交接反萎软，且时见尿热尿 痛，口干，而若见脉弦尺大而涩者则应为肾阳不足，反之尺脉 数者则以相火妄动为主。又如：阳痿，尿黄身热，舌红苔黄， 而面见皓白，脉虚大而数者，则应诊为以气阴俱虚为主，湿热 为次。 5．辨证难明时，要认真分析用药后的效果，结合脉证要 审慎分析。应建立一个凡是不效的即是不对的，有效的就是对 的概念，只要是用药不效，就应考虑用药至少是有缺点，只有 这样才能找出它的原因。 四、治案简介 1．何××，男，30岁。 阳痿3年，前医频用补肾壮阳之汤丸与西药治疗不效。审 其除时有感冒之证外，别无所苦，脉弦缓。因思仲景营卫失调 者用桂枝汤，“失精家少腹弦急，阴头寒”宜桂枝加龙骨牡蛎 汤。勉予桂枝加龙骨牡蛎汤，不料却10剂而愈。 2．牛××，男，61岁。 阳痿20多年，前医云肾阳不足，治用八味地黄丸、男宝、 三肾丸、蜂皇浆等不效。细询其除阳事不举，或偶举即遗泻之 外，并时时小腿沉重，甚或轻度浮肿，或见尿热尿痛，头晕脑 胀，别无所苦，舌苔黄白而腻，脉虚大弦紧稍滑。综合脉证， 反复思之：仲景、叔和均称脉虚大者气血、气阴俱虚之质也， 紧者寒也，稍滑者痰热相兼也。其虽证有热而仍宜处补气养血 之黄芪、当归；益肺滋肾之麦冬、五味子、生地；燥湿利湿之 苍术、茯苓、泽泻；交通心肾之黄连、肉桂等。服药2月，诸 证恢复正常。并云：蛋白尿亦消退净荆 3．霍××，男，28岁。 结婚半年来，发现或者阳势不举，或者举而不坚，或者稍 事接触即早泄，为此其妇甚不满意。医先予补肾壮阳，并配合 西药治疗不效，后又配合针灸亦无功。查其除阳痿之外，别无 他证，惟时见咽干，舌苔薄白，脉浮缓。综合脉证，思之浮脉 者心肺之脉也，且其咽干，乃肺阴亏损不得生肾水之故也。因 拟滋肾水，助肾阳，处以天冬、麦冬以滋肺养阴，淫羊藿、蛇 床子、肉苁蓉以助肾阳，3剂效，20剂愈。 4．贺××，男，29岁。 结婚3年多，或者阳势不举，或者举而不坚，前后服男 宝、三肾丸、肾气丸、六味地黄丸、鹿茸精近3年不效。近半 年来，经常出现牙痛、头痛、烦躁、失眠等，尤其是近两个多 月几乎每天发现鼻衄、齿衄，为此不得不予泻火之药，然服药 之后却出现阳势麻木不适，而它证不减。审其舌苔黄白而腻， 脉弦紧而数。因思脉弦者肝脉也，紧数者寒饮郁久化热也，且 牙痛、头痛、烦躁、失眠亦为肝证。乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤去 铅丹，加甘草、玄参为法。服药4剂，头痛、牙痛、烦躁、鼻 衄减，继服30剂，竟愈。 虚 劳 虚劳者何?有云是指造血系统疾病者，有云是指营养缺乏 病者。何者为是?何者为非?难于定夺。及至读到方药中等主 编之《实用中医内科学》才算稍有全面的了解。云：“虚劳的 范围甚广，几乎涉及西医的各个系统的疾病，包括自身免疫低 下或免疫功能稳定失调，内分泌腺体功能紊乱，造血功能障 碍，代谢紊乱，营养缺乏，神经功能低落或过分抑制(非保 护性)引起的疾病，以及其他器官系统功能衰退性疾病，凡 以慢性功能减退或虚性亢奋为主要临床表现的病症。”然而由 于这一说法过于笼统，缺乏具体所指，又常常使读者难于应用 于学习中医古典著作和应用于临床实践之中。 虚劳之治，历代医家论述颇多。《难经》称：“损其肺者， 益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒 温：损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。”汉．张仲景著 《金匮要略》，列虚劳专篇，称其病在脾，证见“虚劳里急， 悸、衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥， 小建中汤主之。”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”其 病在肾，证见“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾 气九主之。”其病在肝，证见“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主 之。”其病在心，附方列“炙甘草汤：治虚劳不足，汗出而 闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”其病 在肺，附方中列“《肘后》獭肝散：治冷劳，又主鬼疰一门相 染。”后人通过研究其原文，提出仲景治虚劳尤重脾胃肾。如 李克光主编之《金匮要略讲义》云：“虚劳病在治疗上的特点， 从篇中整个内容来看，对五脏虚劳重视脾胃肾，治法上重视甘 温扶阳。”宋。许叔微看到虚劳乃五脏气血俱虚之疾，又看到 脾肾在人体的重要性，乃在其所著《本事方》和《本事方续 集》中提出治从脾肾之说。严用和更在其所著《济生方》中 提出补脾不如补肾。金．李东垣在脾胃为元气之本的启发下， 通过大量的临床实践，提出升发脾胃阳气是治疗虚劳的根本措 施的意见。元．朱震亨根据月亮盈缺之理，在相似相应理论的 启发下，提出虚劳阴不足阳有余的意见和滋阴降火与泻火保阴 的治疗方法。明·张介宾著《景岳全书》，云：“凡气虚者宜补 其上，人参、黄芪之属是也：精虚者宜补其下，熟地、枸杞之 属是也；阳虚者宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也；阴虚者 补而兼清，门冬、芍药、生地之属是也；此固阴阳之治辨也。 其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补 气以生精。又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气?水失 火而败者，不补火何以苏垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。 故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴 首，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”清·绮石著 《理虚元鉴》一书，倡“治虚有三本，肺脾肾是也。”说：“肺 为五脏之天，脾为首骸之母，肾为性命之根。治肺、治脾、治 肾，治虚之道毕矣。” “治虚二统，统之于肺、脾而已。人之 病，或为阳虚，或为阴虚。阳虚之久者，阴亦虚，终是阳虚为 本；阴虚之久者，阳亦虚，终是阴虚为本。凡阳虚为本者，其 治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治之有统，统于肺 也。”“盖阳虚之症，虽有夺精、夺气、夺火之不一，而以中 气不守为最险，故阳虚之治，虽有填精、益气、补火之各别， 而以急救中气为最先。” “阴虚劳症，虽有五劳七伤之异名， 而要之以肺为极则。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保 肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺；曾经骨蒸、劳 嗽、吐血而愈者，终身不可忘护肺，此阴虚之治，所当悉统于 肺也。”但是，怎么在具体问题上治肺?治脾?治肾?怎么在 具体问题上先治肺?或先治脾?或先治肾?然后再治其他脏腑 气血?仍然阐述的不够清楚，所以在具体的临床应用上仍然难 于掌握。 及至再次反复研读《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》 中之各条及所附之方剂，才使我比较清楚地明晰其方法。 1．任何疾病只要是发展至证见脉大、极虚、浮弱涩、沉 小迟、面色薄，疾行喘喝、短气、遗精者，均从虚劳证治。其 说：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”“男子面色薄者， 主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。”“男子脉虚沉弦，无 寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹 满，此为劳使之然。”“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏 剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。”“男子脉浮弱而涩， 为无子，精气清冷。”“人年五六十，其病脉大者，痹侠背行， 若肠鸣，马刀侠瘿者，皆为劳得之。”“脉沉小迟，名脱气，其 人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。” “脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚 襄相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。” 2．虚劳一病，只要是证见脾虚者就当健脾，只要是证见 肾虛者就当补肾，只要是证见肝虚者就当补肝，只要是证见肺 虚者就当补肺，只要是证见心虚者就当补心。故所列各条及附 方分别有建中汤、肾气丸、酸枣仁汤、炙甘草汤、獭肝散的不 同。 3．虚劳一病尽管气血阴阳俱虚，但若是以脾胃虚寒为主 者治疗时必须首先健脾温中。若是以肾气不足为主者，治疗时 必须首先培补肾气。若是以肝虚为主者，治疗时必须首先养肝 补肝。若是以心阴不足为主者，治疗时必须首先滋养心阴。若 是以肺阴不足为主者，治疗时必须首先滋养肺阴。其说：“虚 劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽 干口燥，小建中汤主之。虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主 之，” “虚劳里急，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主 之一”“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”“炙甘草汤：治虚 劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常。”“獭肝散：治冷劳， 义主鬼疰一门相染。” 4．虚劳病尽管症状表现为虚极，但若脉象夹有实象，或 症中夹有实邪者，必须注意祛邪。其说：夫失精家少腹弦急， 阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得 诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主 之：”“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。”“五劳虚极羸 瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳 伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，大黄（庶/虫） 虫丸主之。” 5．虚劳病之证兼实邪者，祛邪时必须要缓而不伤正，补 益时必须是补而不留邪，故干血劳者只可用缓中补虚的大黄（庶/虫） 虫丸，营卫失调精气不固者只可用调营卫摄精气之桂枝加龙骨 牡蛎汤，兼风邪者只可用调补为主微祛风邪之薯蓣丸。 例如：郑××，女，成。 泌尿系感染反复发作4~5年。近半年多来，尿急、尿频、 尿痛一直不见改善。细审其所用之药，除抗生素外，并曾反复 应用中药之清热解毒、利水通淋、清热泻火，养阴清热、活血 解毒等剂，然始终不见寸效。细询其所见诸证，除尿频尿痛之 外，并见腰痛，少腹拘急，脉沉弦细涩。因思仲景曾云：“虚 劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”本病虽 为泌尿系感染，然其病程已久，显然已属虚劳，虚劳之证，若 肾气亏损为主者，当培补肾气。处方：生地20克，山药10 克，山萸肉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子 10克，肉桂lo克，车前子10克(布包)，怀牛膝lo克，五 味子lO克。 服药2剂，尿频尿痛，腰痛少腹拘急均好转。继服6剂， 诸证消失。 渠××，男，21岁。 再生障碍性贫血2年多。医予输血、激素等西药治疗半 年，诸证逐渐加剧。后又配合中药益气养血、滋阴补肾等剂一 年多，症亦不减。审其面色皓白，白汗盗汗，身热(体温 39．8℃)乏力，胸闷心悸，齿衄鼻衄，全身到处是大片大片 的紫斑，脉虚大而结。血色素3．5克。综合脉证，思之：此病 血证已久，显已转为虚劳之疾。虚劳之疾者，仲景《金匮》 之治，虽诸脏俱损，若心气不足为主者，当补其心气。今本证 胸闷汗出，心悸脉结之心证俱见，自当从心论治。且夫《金 匮》附方中有云：“炙甘草汤，一云复脉汤：治虚劳不足，汗 出而闷，脉结悸。”因拟三甲复脉汤加减养心阴。处方：龟甲 30克，鳖甲30克，牡蛎15克，炙甘草lO克，麦冬10克，白 芍10克，阿胶10克(烊化)，生地15克。 服药6剂，汗出胸闷，心悸乏力，身热均减，体温 37．5℃，血色素5克。继服上方60剂，诸证俱失。后果愈。 贾××，女，60岁． 再生障碍性贫血2年多。近两个多月来，发热(体温 38．5℃)，咳喘，汗出乏力，纳呆口苦。医予抗生素治疗不 效．乃改用抗生素、输血，并配合中药清热解毒，宣肺化痰止 咳等剂进行治疗。其效仍不著明。改邀余进行治疗。察其身热 汗出，气短而喘咳难续，神疲纳呆，血色素4．5克。脉虚大弦 数。综合脉证，思之：此虽为再生障碍性贫血，然现证以肺证 为主，仲景《金匮》言治虚劳若肺为主者必先治肺，故应从 肺着手论治。然本证非仅有虚，亦且夹有外感实邪，实邪当 祛。且夫仲景治虚劳夹风邪者，主用补益而稍佐祛风，而不用 祛邪为主之法，目的乃补正不留邪，祛邪不伤正耳。乃拟黄芪 鳖甲散加减，主治在肺，重在补益，稍佐祛邪。处方：黄芪 15克，地骨皮10克，紫菀lO克，党参10克，茯苓10克，柴 胡lO克，半夏10克，知母lo克，生地lo克，白芍10克， 天门冬lo克，桂枝10克，甘草10克。 服药2剂，身热乏力、汗出喘咳俱减．继服10剂，喘咳 身热俱失，精神倍增。 温 病 1964年在河北省参加救灾医疗队时，适值钩端螺旋体病 流行，睹杂志报道云：属中医湿温玻并云：以银翘散加除湿 之品、甘露消毒丹加减治之效。然余临床用之多见效果缓慢或 根本无效。何以故?不得而知。偶与一医谈及此病，云：此论 之大谬所致。并云：此病实伤寒而非温玻岂能以温病法治 之：然余仍疑信参半。偶遇一患者，男性，高热持续数日不 退，腿痛：某医先以青霉素合中药清热解毒加除湿之剂治之不 效。改邀该医治之。云：身痛、发热，烦躁，为大青龙汤证， 非温病也。予1剂，热退而愈。 发 热 亡兄朱庆丰，河北省定州市一乡医也。健在时，治一患 者，诸医久治不效，其察前医所用药饵，或为西药，或为中 药。中药之中，或为清热，或为滋阴，或为攻下，或为除湿， 然均未获功。细思脉证，难定方药。至旷野树林中一游，突遇 凉风拂面，顿感全身轻爽舒适。乃悟。云：此诸药之不效者， 乃行散不足耳。乃在前医方药中加入细辛3克，一剂愈。又如 一小儿，高热汗出，昏迷，抽搐不止。前医予中、西药治之不 效，亡兄睹其状如化斑汤证，然因条件所限不能内服，乃予冷 水毛巾盖额部，1分钟改换一次，前后移换达百数十次，果然 热退，搐止而愈。 朱庆丰先生云：取类比象的思维方法是我临床中解决疑难 问题的有力武器，屡用屡验，请小弟发扬之。 痿 证 《素问．痿论篇》曰：“肺者脏之长也，为心之盖也，有所 失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。故曰：五脏因肺 热叶焦，发为痿蹙。”李中梓曰：“肺金体燥，居上而主气化， 以行令于一身，畏火者也。五脏之热火熏蒸，则金被克而肺热 叶焦，故致疾有五脏之殊，而手太阴之地，未有不伤者也。” 余宗其意施治于痿证初起，常常有效。例如：宋××，男， 成。四肢瘫痪一个多月，某院诊为多发性神经炎。先予西药治 疗不效，邀余诊治。审其证见身热汗多，咳嗽多痰，咽干口 燥，烦渴多饮，舌质红，苔黄而干，脉浮滑而数。综其脉证， 诊为肺胃热炽，痰热壅滞，热伤肺阴。拟清肺养阴，化痰止 咳。清燥救肺汤加减：党参9克，沙参9克，甘草6克，炙甘 草3克，炙杷叶10克，生石膏30克，阿胶lO克(烊化)，杏 仁9克，麦冬10克，黑芝麻9克，桑叶10克。服药2剂，身 执、咳嗽好转，肢体稍能活动，继服lO剂后，在别人搀扶下 能下地活动走十几步，两个月后恢复正常。 及至病程较久湿热损伤气阴者恒多，故多以益气养阴、燥 湿清热治之而取效。例如：邵××，男，成。四肢瘫痪9个多 月．某院诊为多发性神经炎。住院7个多月无明显效果。后请 中医以三妙丸加减一个多月治疗后仍未效。审其证见四肢瘫 瘓、不能动转翻身，身热汗出，气短心悸，烦躁失眠、舌苔黄 白而腻，面色咣白，脉虚大滑数。综合脉证，诊为气阴两虚， 湿热蕴结，为拟益气养阴，燥湿清热，芪麦三妙汤加减：黄芪 15克，党参lO克，当归6克，麦冬10克，五味子lO克，石 斛]O克，苍术10克，黄柏10克，怀牛膝]O克，桑枝30克。 服药20剂，肢体稍能活动，身热汗出，心悸气短等证好转， 眼药60剂后，在他人搀扶下可以下地活动，但筋骨有些拘急 不适，加木瓜lOg，继服5个月恢复正常。 进行性肌营养不良症，是一个极为顽固而难于治愈的疾 病，余曾以芪脉汤、地黄饮子及保和丸加益气养阴之剂获得暂 时效果者，然久久用之多见不效，不得已，乃再求救于辨证论 治。曾治患者张××，男，19岁。两个月前突感四肢无力，3 天后四肢活动甚感困难，急至某院住院治疗，诊为多发性神经 炎、住院治疗两个月，非但病情不见改善，并见躯干肌肉明显 消瘦，经会诊诊断为进行性肌营养不良症。走路、翻身都甚感 困难。邀余诊治。急予芪麦汤lO剂，药后症状非但不减，反 见食纳更差。详审其证：除躯干、上下肢肌肉明显消瘦外，并 见手足厥冷，舌苔白，脉沉细缓。综合脉证乃云：寒湿不化之 证耳。拟杏仁薏苡汤：杏仁9克，薏米9克，桂枝1.5克。生 姜3片，厚朴3克，半夏4．5克，防己5克，白蒺藜6克。服 约lO剂，患者能自己站立，走路，肌肉亦略见丰满，继服 200多剂，诸症基本消失。 原发性侧索硬化症，中医亦大致包括在痿证之中。曾治患 者张x×，男，24岁。七、八年来，腰腿发冷、困、僵，走 路困难，近年来日渐加重。曾在太原、包头、呼和浩特等地医 院诊断为原发性侧索硬化症。反复住院治疗无效，不得已求治 于中医。审其面色萎黄，神疲纳呆，咳嗽头胀，腰腿冷、僵而 困，走路困难，必须在他人搀扶下才能走路，肌肉正常，腱反 射亢进，巴宾斯基征阳性，脑脊液正常，舌苔薄白，脉沉弦细 缓。综合脉证，诊为寒湿客于经络，久病及肾之候，拟先予宣 肺除湿通阳，杏仁薏苡汤(方见上)，服药8剂，诸证好转； 加木瓜9克、淫羊藿3克以补肝肾，服药28剂后，走路大见 改善，嘱其采用正步走的姿势行走亦能行动自如。前后服药 36剂后，体重增加4千克多，面色萎黄消失，微有红润之色， 舌苔白，脉弦细尺稍大，食欲睡眠正常。然其病程已久，宜补 肾命以善后，地黄饮子加减两月后，诸证消失。后又遇一例原 发性侧索硬化症，复予上方治之，非但无效，反见加剧。细审 其证，除两腿发僵，走路困难5年多之外，并见面色白而颊嫩 红，汗多，舌苔薄白，舌质嫩红，脉虚大弦滑。综其脉证，诊 为气阴两虚，湿热伤筋之证，予芪脉汤30剂诸证大减，60剂 后走路基本正常。 瘰 疬 瘰疬，《内经》称之谓结核，后世医家称为瘰疬，历代医 家多认为忧思恚怒气结而成。沈金鳌说：“其原由怒火风热血 燥，或肝肾二经精血亏损，虚火内动，或恚怒气逆，忧思过 度，风热之邪，内搏于肝，肝主筋，肝受病则筋缩累累如贯珠 也。”余宗其意尝用于淋巴结核多有效果。例如：赵××。 女，成。10个多月来，颈两侧大小不等的肿物8个，大者如 桃核，小者如黄豆，不红不痛，但头向两侧扭转吋有些拘急不 适。前医先以抗痨药治疗2个多月，后又配合中药消瘰丸、猫 爪草及一些软坚化结的方剂治疗4个多月仍无效。审其面色微 青而有郁怒不伸之象，并时见心烦，时时叹气，失眠纳差，舌 苔白。脉沉弦稍滑。综合脉证，诊为气滞血瘀，痰热凝结之 证。乃拟：夏枯草30克，当归9克，赤芍lO克，青皮10克， 橘叶lO克，蚤休10克，连翘9克，牡蛎9克，白芥子3克。 服药3剂后诸证均减，肿块缩小，又进6剂肿块消减2乃，为 巩固效果，继服40剂而愈。 瘰疬一证，诸家多认为相当于现代医学的颈淋巴结核，但 细审古代医家的论述似乎不仅仅指颈淋巴结核。沈金鳌说： “瘰疬者，其总名，而就形分类，则各有指名可按焉。排行成 列，或绕遍颈，或二三，或六七，或赤或白，或沉或浮，初如 豆，久似梅，甚如鸡卵，此名蟠蛇疬；忧思劳力，则疼痛赤 肿，早治为急。颈项间只生一个者，名单窠疬，最为难治。外 起一胞，中裹数十核块者，名莲子疬，手推能动，尚可用药， 苦坚硬如石，必发热燥渴，死不治。初则单生颈项左右，后则 重叠而起，名重台疬，亦死证，且害人甚速。形似燕窝者，名 燕窝疬，亦死证。初生在项，破后流注四肢，遍体结毒，脓汁 淋漓，名流注疬，又名千岁疮，妇人多患者。”余亦宗其旨， 以疏肝理气，活血散结，化痰清热而取效。例如：张××， 女，成。颈项两侧肿物2个多月，某院诊为恶性淋巴瘤?颈淋 巴结核?医先用抗痨药治疗1个多月，肿物明显增大，医者欲 病理切片确诊，因患者惧怕手术而罢休。邀余诊治。审其颈部 左侧有一鸭蛋大肿物，右侧有一如鸡蛋大肿物，皮色不变，按 之较硬，并见心烦易怒，胸满窜痛，头晕，舌苔白，边有瘀 斑，脉弦稍滑。综合脉证，诊为气滞痰郁，瘀血阻滞，为拟疏 肝理气，活血化痰：夏枯草30克，当归9克，赤芍10克，青 皮10克，橘叶10克，蚤休12克，连翘9克，牡蛎9克。服 约6剂后，肿块明显缩小，胸满心烦，头晕等证亦减，继服 40剂后肿块消失。为巩固效果，继服40剂，而愈。 结 胸 《伤寒论》云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下 痛，按之石鞭者，大陷胸汤主之。” “太阳病，重发汗而复下 之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至 少腹鞭满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”说明大结胸证非大 陷胸汤攻逐不能解，但是若兼少阳之证者，但与攻逐非但水热 之结不除，亦会表邪人里而病更甚，故《伤寒论》又说：“伤 寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无 大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主 之。”余宗其旨，试治于一盆腔脓肿的患者，收效迅速。例 如：郑××，女，成。腹满硬痛拒按，寒战高热7个多月。某 院诊为结核性盆腔脓肿合并葡萄球菌感染，阴道、直肠瘘，腹 膜炎。先予西药抗生素治疗6个多月不效，后又配合中药清热 解毒之剂治疗1个多月仍不效。邀余诊治。审其寒热往来 (体温39。5℃)；神疲体瘦，汗出津津，恶心呕吐，腹满胀痛， 从心下至少腹均硬满而痛，不能触按，亦不能俯仰，带下黄臭 而浊，便干而时时从肛门中流出臭秽之水，尿色混浊，舌苔黄 腻，脉弦滑数。综合脉证，诊为水热互结，结胸热实，复兼少 阳之证。为拟和解攻里，逐水泻热。大柴胡汤加味：柴胡24 克，半夏12克，黄芩12克，赤芍12克，枳实15克，败酱草 30克，白芥子9克，大黄9克，生姜3片。服药l剂，痛减热 降，呕吐停止。继服2剂，痛减大半，腹部按之亦变软，食纳 增加，体温37．5℃。继服10剂，腹痛消退八九，纳食大增， 便中带脓及黄带均消失，乃暂停中药，以抗生素治疗而愈。 痹 证 痹证是一个既古老，又涵义广泛，既早有较为深刻的认 识，又至今尚未完全认识的疾玻说其古老，是因为它在西周 时期的著作《山海经》中即有了记载。说其广泛是因为它不 但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关 节炎，而且包括了现代医学所说的，如增生性脊柱炎、颈椎 并大骨节并骨质疏松等关节疾病，以及布氏杆菌并血栓 闭塞性脉管炎、硬皮并结节性红斑、结节性脉管炎、系统性 红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾玻说其早有较深刻的认 识，是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》 中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风 气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹。” “以冬 遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至 阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。” “五脏皆有合，病久 而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于 肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪， 内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感 于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕；心痹者，脉不通， 烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐；肝痹 者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀；肾痹者，善胀，尻 以代踵，脊以代头；脾痹者，四肢解堕，发咳呕汁，上为大 塞；肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄；胞痹者， 少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。” “痛 者，寒气多也，有寒故痛也．其不痛不仁者，病久入深，荣卫 之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不荣，故为不仁。其寒者， 阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气 少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。其多汗而濡者，此其逢湿甚 也，阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。” “痹在于 骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不 仁，在于皮则寒。”说其至今还未完全认识，是因为不管是中 医还是西医，对于痹证的病因病机及传变规律，还没有完全 认识和掌握。 为了弄清问题，我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴 的。 一、散寒解表问题 既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病，所以祛风散寒除湿就 成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物 作为治疗本病之药，例如：把羌活、独活、防风、桂枝、白 芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而 除湿作用弱，加之风之性动、行、散，湿之性粘滞而难化，所 以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景 《金匮要略》所说：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解， 值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者何也?盖发其 汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿 者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。” 二、祛湿问题 湿为阴邪，性粘滞，且郁久容易化热，损阳，又常与其他 诸邪相兼为病，因此治疗时，常常根据发病的部位与相兼的病 邪不同而治疗。例如：仲景《金匮要略》称：“湿家病身疼发 热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无 病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”东垣称：“肩背 痛不可回顾，此手太阳气郁而不行，以风药散之。如脊痛项强 腰似折，项似拔，上冲头痛者，乃足太阴之不足也，以羌活胜 湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》 云：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细(一作缓)者，此名湿 痹，湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。” 三、热痹问题 既然热痹是一个“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴” 的疾病，所以它自然而然的就存在着：①阳气多，②阴气少， ③湿多热少，④热多湿少的不同问题，因此治疗上也必须有清 热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要 略》所说：“病者一身疼，发热，日晡所剧者，名风湿，此病 伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草 汤。”若发表攻里均不可施者，治宜清热利湿，吴鞠通《温病 条辨》云：“脉缓身痛，舌淡黄而滑。渴不多饮，或竟不渴， 汗小热解，继而复热，内不能运水谷之湿，外复感时令之湿， 发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不 退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。” “湿聚热蒸，蕴于 经络，寒战热炽，骨骱烦痛，舌苔灰滞，面色萎黄，病名湿 痹，宣痹汤主之。” “湿郁经脉、身热身痛，汗多自利，胸腹 白疹，内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡 法，薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者，加减木防己汤主之。” 四、补益问题 五脏是藏精气的器官，正如《素问·五脏别论》所说： “五脏者，藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之 精气，正如《素问·痹论》所说：“五脏皆有合，病久而不去 者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹 不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，內舍于 心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪， 內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益，或补心、补肺、 或补肝、脾、肾，或补气，补血。正如仲景《金匮要略》：“风 湿身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术， 楼英《医学纲目》：“两手麻木，四肢困倦，怠堕嗜卧，乃湿热 伤元气也”的用人参益气汤。 五、补阳通阳的问题 既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病，那么痛痹就自 然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题，所以治疗上也就 有着：①祛风散寒，②散寒搜风，③温补阳气的不同治法。正 如仲景《金匮要略》所说：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主 之。” “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不 呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自 利者，去桂加白术汤主之。” “风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不 得屈伸，近之则痛剧，汗出短气恶风不欲去衣，或身微肿者， 甘草附子汤主之。”因此，后人若欲祛风散寒者，常用麻黄、 桂枝、独活、白芷、细辛；搜风散寒通阳者，常用川乌、草 乌、附子；阳气不足者，常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿 角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。 六、补血活血问题 既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹，与荣气合则为痹， 那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问 题，所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区 别。其中活血止痛者，如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当 归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血 药，如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角 胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说：“活血丹，治遍身骨节疼痛 如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。” “麒 麟散，治寒湿传于经络，疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白 芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。” 七、化痰通络问题 既然《灵枢．周痹》篇认为：“风寒湿气，客于外分肉之 间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则 痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他 痹发，发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题，但 痰有挟风、挟寒、挟热的不同，所以治疗起来就有着化痰祛 风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所 说：“不疼不痒而麻木者，此属气虚湿痰死血之为病也。又曰 手麻气虚，手木湿痰或死血病，其足亦然。又曰遍体麻木者， 多因湿痰为病，非死血也……如湿痰者，或走注有核，肿起有 形，但色白而已，治宜清湿降痰，用二陈汤加苍术、枳实、黄 连、厚朴之类。” 八、五脏痹问题 既然治疗疾病“不明脏腑经络，开口动手便错。”那么自 伏若“淫气喘息，痹聚在肺”者，当治在肺。“淫气忧思，痹 聚在心”者，当治在心。“淫气遗溺，痹聚在肾”者，当治在 肾．“淫气乏竭，痹聚在肝”者，当治在肝； “淫气肌绝，痹 聚在脾”者，当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说：“五 脏痹，经病人脏，邪胜正虚，五痹汤(人参、茯苓、当归、 白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹，本方加独活、肉 桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹，本方加枣仁、柴胡。心 痹，本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹， 本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、 麻黄、紫菀。” 九、筋骨脉肌皮痹问题 既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别，那么痹证的治疗就应该根 据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱（木肃）《普济方》所说： “筋痹……其状拘急，屈而不伸是也……筋痹，四肢挛腕…… 天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思，颜色 苍白，四肢不敛，诸筋挛急，伸动缩急，肠中转痛……五加皮 酒。”“筋挛缩，腰背不伸，强直吋痛……牛膝汤。” “筋痹， 肢体拘急，不得伸展……独活散。” “肝虚气痹，两胁胀满， 筋脉拘急，不得喘息，四肢少力，且不明……细辛汤。” “筋 痹，肢节束痛……羚羊角汤。” “脉痹……则皮毛萎悴，肌肉痛痹……脉痹，血道壅 涩……导痹汤。” “脉痹，面脱颜色，脉空，口唇赤色干燥， 消痹蠲热，润悦颜色……升麻汤。” “脉痹，荣卫不通，四肢 烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。” “肌痹，其状皮肤弗荣，肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛 痹，肢体怠惰缓溺，恶风头痛，舌本强，言语謇涩……天麻 丸。”“内热极，则体上如鼠走，或如风痹，唇口干，皮肤色 变……石南散。”“肌肤淫淫，如鼠走四肢，津液脱，腠理开， 汗大泄，此为脾风……麻黄汤。” “肌痹，淫淫如虫行，或腠 理开疏，汗出皮肤，肉色不泽，唇鼻黄……细辛汤。” “皮痹……皮肤不荣，而为不仁……皮肤（病－丙c君/巾）痹，项强痛， 四肢缓弱，目昏塞，心脑短气者……赤箭丸．”“皮痹如虫行， 腹胀大便不利，语言不出……羌活汤。” “肺中寒湿，项强头 昏，胸满短气，嘘吸颤掉，言语声嘶，四肢缓弱，皮肤顽 痛……防风汤。” “皮痹，肌肉不仁，心烦气促，项背硬 强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经，皮肤顽痹不仁……麻 黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一．天麻丸。” “皮肤间有麻木……补气汤。” 林佩琴《类证治载》云：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛切 骨，安肾丸。” “筋痹，即风痹也，风热攻注，筋弛脉缓，羚 羊角散；若湿邪入筋，续断丹。” “脉痹，即热痹也，风湿郁 热，经隧为壅，升麻汤去桂、麻，加萆薢、石膏，或秦艽四物 汤。”“肌痹，即湿痹着痹也，浑身上下左右麻木，属卫气不 行，本方去蔓荆、倍黄芪，加防风；肌肉麻木，属营气不行， 本方去蔓荆，加桂枝、羌活、防风。” “皮痹，邪在皮毛，搔 如隔帛，或瘾疹风疮，宜疏风养血，秦艽地黄汤。” 十、叶天士治痹问题 遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证，而全面进行论述 者则比较少见，致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟 叶氏医案论之颇为深刻，兹录邹滋九所言者于后。云：“此证 与风病相似，但风则阳受之，痹则阴受之，故多重著沉痛。其 在《内经》不越乎风寒湿三气，然四时之令，皆能为邪，五 脏之气，各能受玻其实痹者，闭而不通之谓也。正气为邪所 阻，脏腑经络，不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿 三气，得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，流注凝涩而得 夕．故经云三气杂至合而为痹，又云风胜为行痹，寒胜为痛 痹．湿胜为著痹，以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之 义。”可知痹病之证，非偏受一气足以致之也。然而病证多 端，治法亦异，余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一 二。 有卫阳疏风邪人络而成痹者，以宣通经脉，甘寒去热为 主。有经脉受伤，阳气不为护持而为痹者，以温养通补，扶持 生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者，用舒通络脉之剂，使 清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者，用参术益气，佐以风药 壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者，用固卫阳以却 邪及宣通营络，兼治奇经为主。有肝阴虚，疟邪人络而成痹 者，以咸苦滋阴，兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者， 以微通其阳，兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者，从气分宣 通为主。有肝胃虚滞而成痹者，以两补厥阴阳明为治。有风寒 湿人下焦经隧而为痹者，用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而 成痹者，用甘寒和阳，宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成 痹者，以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合 之痹，亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通肠络诸法。故张景 岳云：“治痹之法，只宜峻补真阴，宣通脉络，使气血得以流 行。不得过用风燥等药，以再伤其阴气，亦见道之合也。” 肛门灼热 肛门者，大肠之所主也，其证灼热者多因大肠湿热，故清 热燥湿之法尤为多用，然久用寒凉克伐，中阳大衰，格阳于外 者亦有之，其辨之法，莫如求于脉舌。曾治一男性患者，任× x，23岁。细菌性痢疾9个多月，医先予西药治之不减，继 予中药芍药汤加减治之亦不减，口苦口干，大便一日3—4次， 里急后重，不得已转来太原治疗。医云：热痢下重，宜白头翁 物。服药4剂，非但里急后重、大便次数增多不见好转，反见 肛门灼热难忍，不得已，又易医治疗。医云：大肠实热较严 重，宜白头翁汤加马齿苋、金银花、苦参。服药20剂，肛门 灼热更甚。邀余诊治。细审其证，除肛门灼热难忍外，尚见大 便一日2—3次，里急后重，然其口干不喜饮，面色萎黄，舌 质淡，舌苔白润，脉弦紧而涩。综其脉证云：此久用苦寒，脾 胃阳衰，格阳之证也。宜温中散寒，以破阴寒之气也。拟附桂 理中汤加减：附子4克，肉桂4克，党参4克，白术4克，干 姜4克，茯苓4克。服药1剂，灼热减轻，继服3剂，灼热消 失大半，食欲增加，里急后重消失，去茯苓，加甘草4克以补 中，服药6剂诸症消失而愈。一实习学生问：诸医均云热而予 寒凉之剂，而朱老却用大热之剂，其故何也?答曰：面色、舌 色、脉象在辨证论治时尤当详审，《内经》告诫我们说：心主 舌，面色为五脏之华，脉为决五脏死生之本，此病已达9月 余，五脏已损，故当求脉、色、舌以辨证。证虽见热，而舌、 脉、色均为寒，故知其为阴盛格阳之证，用附桂理中而取效。 便血与便秘 曾治一男性患者，孔××，48岁。便血、便秘反复发作 4。5年。某院诊为肛裂、内痔。先用西药治疗不效，后用中 药清热凉血润便，苦寒攻下，凉血止血等仍无效，特别是近3 个月来，应用上法治疗不但不效，反见便秘更加严重，便血， 疼痛难忍。邀治于余。审其证，除便血、便秘外，并见小腹隐 隐作痛，纳呆乏味，口干喜饮，疲乏思睡，记忆力衰退，脉沉 细无力，指趾厥冷，面色萎黄虚浮，舌质暗，舌苔黄白而润。 证脉合参，诊为脾虚不运，摄血不能。为拟黄土汤：灶心土 30克，阿胶9克(烊化)，黄芩9克，生地9克，白术9克， 附子9克，甘草9克。3剂。刚欲停笔，患者视之，曰：便秘 反用附子、白术之温燥，岂不更甚?答曰：指趾厥冷，面色萎 黄，两脉沉，舌暗苔润，显系阳虚，脾非阳气不化不运，胃非 阳气不纳不降，附、术温脾肾之阳而助化助运，正如《伤寒 论》179条所云之“若其人大便鞕，小便自利，去桂加术汤” 意。患者又云：“口渴、便血非热乎?”答曰：“口渴虽然热盛伤 津者多，阳虚水湿不化者亦不少。此证便血已久，阴血已伤， 但因脾虚失运是当前病机的关键，所以若施之于寒凉滋腻，必 败伤阳气，阳气匮乏，必然摄血不能，故应先予黄土汤之养阴 清热，凉血止血之药附于附子、白术之中，以使阳生阴长。” 患者始半信半疑，曰：“似称有理，可以试服。”服药4剂后来 诊，云：“何如此之神也!一剂便血止，二剂大便通，三剂食 欲大增。”答曰：“学中医首在学理，学辨证论治方法，其意义 就在此。”患者曰：“余久学中医，多从偏方、验方学，弯路甚 多，吾当从头学起。” 乳 衄 曾治患者贾××，女，29岁。怀孕8个多月，近两个多 月来，乳头不断的有血水流出，用手挤时有时流出血块，隐隐 作痛，某院诊为乳腺导管内乳头状瘤，舌苔薄白，脉滑而数。 思之，乳房居于胸上，胸为肺之外廓，肝经之所络，痰热互 结，络脉瘀滞，血不归经者，治宜瓜蒌之宽胸散结，化痰清 热；白芍、青皮、橘叶、枳壳之疏肝理气，茜草之活血凉血止 血，乃拟瓜蒌90克，白芍9克，青皮9克，橘叶9克，茜草 15克，枳壳9克，黄芩1．5克。6剂后，衄血减，25剂衄血 止而愈。 脉 结 代 《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 《千金翼》云：“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常， 不出百日，危急者十一日死。”近人见其脉结用炙甘草汤，故 大多把炙甘草汤作为治疗期前收缩的方剂。余始亦认为炙甘草 汤是治疗本证的惟一方剂，然久而久之，见效者少，不效者 多，不得已而求教于同道，很多同道亦有同感。细思此方养阴 者多，益阳者少，又且缺少除邪之品，故虚实夹杂，阳虚寒 滞，气滞血虚，痰凝气滞者多不效。曾治患者潘××，男，38 岁。头晕心悸，麻木，时轻时重一年多。一个月来日渐加剧。 某院诊为窦性心动过缓，多发性室性期前收缩。反复应用西药 及中药炙甘草汤不效。细审其证，头晕恶心，气短心悸，心前 区刺痛，呼气时胸中有空虚感，疲乏无力，失眠，舌质暗，舌 苔薄白，脉弦滑而结。综其脉证，诊为心阳不足，痰郁气结。 拟温通心阳，化痰散结。枳实薤白桂枝汤加减：枳壳9克，薤 白9克，半夏9克，陈皮9克，厚朴9克，瓜蒌15克，桂枝 12克，白芍12克。服药6剂后，心前区疼痛、心悸等消失， 头晕、气短、麻木好转，心电图检查正常。查其脉缓，诊为中 气不足，胸阳不振，痰郁气结。拟黄芪建中汤加减：黄芪15 克，桂枝9克，白芍18克，生姜9克，甘草6克，大枣lO 枚，瓜蒌15克，薤白9克。连服10剂，诸证消失而愈。又 如：于××，女，38岁。胸满胸痛心悸3年。某院诊为冠心 玻先予冠心二号方及西药治疗半年多不效，医查其脉结代， 予炙甘草汤治疗一年多仍不见好转，邀治于余。审其证见，头 晕胸满，心悸心烦，口苦，舌苔薄白，脉弦滑而结。予小柴胡 汤加味：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，生 姜10克，甘草10克，大枣10枚，瓜蒌15克。药后数日来诊 云：服药2剂后诸证好转，脉象已无结状，又服6剂，诸证消 失三分之二。但此时忽然一学生问：为什么不用炙甘草汤?余 因受他人之影响而又改为炙甘草汤治之。一周后，患者来诊， 云：症状加剧，心电图数次检查正常以后，近三天来又不正 常。并云：可否再服小柴胡汤?答云：小柴胡汤虽在方书中未 见治脉结者，然脉学诸书皆云结脉为气滞血瘀所致，且前用该 方其效佳，乃理气化痰之法相合拍耳，当续服之。服药30剂 后，云：一个多月反复查心电图均正常，且症状亦全部消失。 又如似××，男，45岁。感冒后突然发现心悸，查数次心电 图呈期前收缩，或呈心房纤颤，或有二联律、三联律出现。医 诊心肌炎。住院治疗7个多月，除西药外，并服用中药炙甘草 汤加减达200剂，但始终未效。审其证见头晕心烦，胸满胸 痛，心悸失眠，舌苔薄白，脉弦而结。综其脉证，诊为血虚肝 郁。治以养血疏肝。逍遥散加味：柴胡lO克，当归lO克，白 芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄 荷1克，丹参15克。服药4剂诸证好转，服药30剂后诸证消 失，心电图恢复正常。 癫 狂 癫狂一证，诸书多从痰、从火论治，如《杂病源流犀烛》 说：“狂由心家邪热……狂属脏，痰聚心主，故发而不止。” 《证治汇补》说：“二症之因，或大怒而动肝火，或大惊而动心 火，或痰为火升，升而不降，壅塞心窍，神明不得出入，主宰 失其号令，心反为痰火所役，一时发越，逾垣上屋，持刀杀 人，裸体骂詈，不避亲属，飞奔疾走，涉水如陆，此肝气火 旺，木来乘心，名之曰狂。”而多忽略蓄血。余宗仲景意，用 治蓄血发狂之旨常获奇效。例如：患者薛××，男，22岁。 精神失常半个多月，先用西药治疗不效，继用中药安宫牛黄丸 治之亦不效。诊时见其两目怒视，大便燥结数日不行，少腹硬 满而痛，舌苔黄燥，脉沉滑数。追问其狂发之状，每至夜间其 证尤剧。思之，正蓄血发狂之证也，拟大陷胸、抵当汤合方： 甘遂6克，水蛭6克，虻虫4．5克，大黄6克，芒硝3克，桃 仁6克。患者家属欲求速效，4剂合为1剂，顿服之，药后泻 下8次，色黑褐，是夜即睡眠约8个小时，次日夜又连续睡眠 达20小时左右。3个月后来诊，精神恢复正常。 癫证，诸书多论其虚，然验之临床纯虚者甚少，若勉予补 益之剂治之，大多久延时日而不愈。曾治患者范××，女，50 岁。因家庭变故，突然痴呆不语，不食不饮，不睡，有时突至 街中乱走，或自语无罪，曾前后住精神病院数年而不效。不得 已，改请中医治疗。医或云痰火扰心而予安宫牛黄丸，或云肝 郁气结，郁而化火，而予疏肝泻火，或云气血俱虚而于归脾、 养心诸汤，然始终不效。审视再三，不得其故，再查色脉，面 白而呆痴，不语，脉虚弦滑，舌苔白。乃悟：气血俱虚，痰郁 气结之故尔。拟十味温胆汤加减：黄芪15克，当归10克，麦 冬10克，五味子10克，党参lO克，竹茹10克，枳实lO克， 半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲lo克， 远志10克。药进10剂，精神、食欲均正常。家属、患者均欢 喜异常。至若癫证之猝起者，多实，多郁，不可言其为虚。例 如：患者石x x，女，21岁。因受坏人调戏而精神失常半个 多月。先在某院以西药及安宫牛黄丸等治疗不效。审其证见痴 呆不语，不食不饮，独坐哭泣流泪，昼夜不眠，面孔呈呆痴 状，问其所苦，不与回答，舌苔白，脉沉弦滑。证脉合参，诊 为痰气郁结。为拟理气化痰。癫狂梦醒汤加减：桃仁12克． 香附9克，青皮9克，柴胡6克，半夏9克，茯苓9克，赤芍 12克，桑皮9克，腹皮9克，苏子15克，甘草30克，木通9 克，枳壳9克，川芎9克。处方完毕，一实习学生问：安宫牛 黄丸为治精神病之有效药物，何故不效?又何故用癫狂梦醒 汤?不用顺气化痰汤?答曰：安宫牛黄丸重在泻火开窍，此病 则重在气郁痰结，气郁者当顺气为先。至于为什么用癫狂梦醒 汤，不用顺气化痰汤，因其脉见沉，沉为气郁为主，故用癲狂 梦醒汤以解郁为先之方，又本证发于月经期间，故加调血之 品，而不单纯理气。癲狂梦醒汤虽理气化痰为主，而稍佐活 血，故而用之。4剂后，诸证均减，已不对隅而哭，食欲增 加。问其所苦，云：胸满心烦，失眠，并微有寒热往来，乃处 丹栀逍遥散：柴胡10克，当归lO克，白芍lO克，白术lo 商 茯苓10克，甘草6克，薄荷6克，生姜3片，栀子10 克．丹皮lO克，生龙骨10克，生牡蛎10克。服药6剂，诸 证消失而愈。 汗 证 汗出一证，多因气虚卫气不固，故补敛之法尤为多用。至 若肝郁气滞、肝热上冲等而致卫气不固者，不疏其肝，则火邪 更炽，肺金被伐，气虚不敛，汗出更甚。例如：患者金××， 女．49岁。十几年来，一遇见风吹即感头痛，胸满心烦，五 心烦热。近四五年来，经常阵发性汗出，每日数次，发作之 前，先感心中烦热，热气上冲，冲至胸、头即全身猝然汗出， 继而身凉汗止。前医曾应用各种止汗剂100余剂无效。审其舌 苔薄黄，脉弦而滑。综合脉证，诊为血虚肝郁，郁而化火。拟 疏肝养血，泻火。丹栀逍遥散加味：柴胡6克，当归9克，白 芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草6克，薄荷4．5克，生 姜3片，龙胆草9克，玄参15克，丹皮9克，栀子9克，黄 芩9克．药进2剂，未见寸效。再思其脉见滑，滑主痰热，此 方疏肝泻火有余，化痰不足，故加瓜蒌15克、丝瓜络9克以 化痰。服药4剂，果然心烦汗出大减，继服6剂而愈。 半脸汗出或半身汗出，多为肝木之失达，营卫之失调所 致，若徒用止汗非但汗出不止，反见烦躁拘急不适，治宜疏肝 木，调三焦，致荣卫调，汗出即解。如：患者康××，男， 成。半月来阵发性烦热上冲，半身汗出，时轻时重。前医予益 气敛汗之剂10剂不效。审其脉见弦涩不调，舌苔薄白。诊为 肝郁气滞，三焦不通，水饮上冲。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加 减：柴胡9克，半夏9克，党参9克，黄芩9克，生姜3片， 大枣5枚，桂枝9克，茯苓15克，甘草6克，龙骨15克，牡 蛎15克。药进4剂汗出大减，继服6剂，诸证消失而愈。又 如：患者康××，男，成。左半脸汗多一年余，有时左脸汗出 如珠，右脸全然无汗。前医以敛汗止汗之剂，不但汗出不减。 反见全身拘急不适。审其脉弦，苔白。诊为肝郁气滞，三焦不 通，升降失常，疏泄失职。为拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡 9克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，桂枝9克，茯苓9克， 熟军3克，生姜3片，大枣5枚，白芍9克，龙骨15克，牡 蛎15克，甘草6克。药进lO剂，汗出即止。 偏 枯 在20世纪50年代随先父，亡兄初学中医时，常见其用续 命汤取效，但亦有不效者。及至1956年人北京中医学院学习。 并听了一些老师讲课和深研了《中风斟铨》 《医学衷中参西 录》后，始知其不效者，多因阴虚阳亢，虚风内动所致耳， 然临床用之亦有有效和不效者。及毕业实习时，方鸣谦老师， 大倡补气乃本病治疗之要着，补阳还五汤乃本病之效方，但临 床试用之，亦有有效和不效者。1962年在山西省中医研究所， 得见李翰卿老师治一半身不遂患者，久治无功，诊其脉沉，予 逍遥散加活血之品而取效。后李翰卿老师突然患半身不遂，前 医予熄风化痰之法无效，余诊其脉大而虚，舌质嫩红无苔，予 大定风珠加减而取效，然用之临床亦有有效和无效者。1977 年一患者昏迷、偏瘫一个多月，医予中、西药治之不效，审其 舌苔黄厚腻，脉虚大而滑，与十味温胆汤加减而痊愈，然亦有 有效和无效者。综合30余年之经历乃知辨证论治之准确无误 是首要方法耳。为了总结经验特将偏瘫总结为十二法。 一、疏散风寒法 适应证：年高气衰，冬季感受风寒后(多在由暖处猝至 冷处或汗出受风寒时发生)，猝然偏瘫，舌苔薄白，脉浮紧 者。 方药：续命汤加减：麻黄lO克，石膏10克，桂枝lO克， 当归lo克，人参(或党参)10克，干姜lO克，甘草10克， 川芎5克，杏仁10克，千年健lO克，威灵仙10克，老鹳草 lO克。 病例：刘×，男，65岁，农民。雪夜披衣开门时，突然 左侧偏瘫摔倒在地，前医以补阳还五汤治疗10日无效。邀家 兄前往。审其脉浮紧，舌苔薄白，神识清楚。诊为风寒客于半 身之腧。以续命汤加减1剂证减，10剂诸证消失而愈。 二、益气活络法 适应证：气血俱虚，络脉瘀滞，偏瘫不用，脉患侧弦大， 健侧弦缓或沉弦。 方药：补阳还五汤加味：黄芪30一60克，当归10克，地 龙10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁lO克，红花10克， 木瓜10克。 若头目眩晕，疲乏无力，脉迟弱者，加味补血汤。黄芪 30克，当归15克，龙眼肉15克，鹿角胶9克，丹参lO克， 乳香6克，没药6克，甘松6克。 病例：赵××，女，68岁。一个月前睡眠过程中突发偏 瘫。先在某院治疗效果不明显。审其除左上下肢不能活动外， 神志清楚，伸舌偏歪，苔薄白，脉左弦大，右缓。诊为气血俱 虚，络脉瘀滞。拟补阳还五汤加味方。4剂后好转，40剂后诸 证消失。 三、理气疏肝法 适应证：肝郁气滞，枢机不利，阳气不能外达，头晕头 痛，胸满心烦，心悸失眠，轻度偏瘫，口苦咽干，舌苔薄白或 薄黄而润，脉沉弦涩或结或弦紧者。 方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡10克，半夏lo克， 黄芩10克，党参10克，桂枝lO克，生姜lO克，茯苓15克， 大黄3克，甘草6克，大枣5枚，龙骨15克，牡蛎15克。 病例：耿××，男，68岁。冠心病，室性期前收缩3年， 脑血栓形成后遗症2年。曾用中、西药治疗效果不明显。细审 前医所用诸方多为平肝熄风，养阴清热，益气活血之剂。察其 证见头晕头痛，胸满心烦，心悸阵作，左侧偏瘫，活动不便， 舌苔薄白，脉沉弦而结。诊为肝郁气结，阳气不能外达一证。 予柴胡加龙骨牡蛎汤4剂，诸证俱减，60剂后诸证消失而愈。 四、理气活血法 适应证：气滞血瘀，筋脉失养，瘫痪拘挛，疼痛难伸，胸 胁苦满，心烦易怒，头晕头痛，舌质暗，苔薄白，或有瘀斑， 脉沉或沉涩。 方药：逍遥散加减：柴胡lo克，当归10克，赤芍10克， 郁金10克，青皮10克，桃仁10克，红花10克，丝瓜络lO 克，连翘10克，木瓜10克。 病例：高××，女，60岁。右侧偏瘫3年多，前医以补 阳还五汤、天麻钩藤饮及针灸、西药治疗，不但无效，反见日 渐疼痛拘挛，难于伸展，头晕头痛，心烦失眠。转邀李翰卿先 生诊治。云：两脉沉弦而涩，舌质稍暗，头晕头痛，心烦易 怒，此气滞血瘀，筋脉失养所致也，宜逍遥散加减治之。一周 后疼痛拘挛果见好转，继服一月疼痛、拘挛、瘫痪均消失大 半，又服一月诸证俱失而愈。 五、平肝潜阳法 适应证：阴虚阳亢，头目眩晕，目胀耳鸣，头中热痛，偏 瘫麻木，面赤如醉或仅印堂穴附近红赤，舌苔白舌质红，脉弦 长有力或寸脉大，甚或上人鱼际。 方药：镇肝熄风汤加减：怀牛膝30克，代赭石30克，生 龙骨15克，生牡蛎15克，生龟甲15克，生白芍15克，玄参 15克，天门冬15克，川棟子6克，生麦芽6克，茵陈6克， 甘草4克，桑枝30克。 若脉弦数，舌红，头晕目眩，有时震颤等肝火化风者，天 麻钩藤饮加减：天麻9克，钩藤15克，石决明25克，栀子9 克，黄芩9克，川牛膝12克，杜仲9克，益母草12克，桑寄 牛24克，夜交藤15克，茯苓15克。 病例：赵××，男，成。头重脚轻，站立不稳，头中热 痛，烦躁失眠，左上下肢活动不便1年。某院诊为动脉硬化， 脑血管痉挛。中、西药治疗8个多月无效。审其面色红赤，尤 以额部为甚，舌质红，苔薄白，脉弦大上人鱼际．诊为阴虚阳 亢，予镇肝熄风汤加减，]O剂后诸证大减，30剂后走路基本 恢复正常，头晕亦随之消失。 六、柔肝熄风法 适应证：真阴亏损，虚风内动，瘛疭瘫痪，神疲乏力，或 自汗盗汗，手足心热，舌绛少苔或光剥无苔，脉虚大无根或虚 而无力。 方药：大定风珠加减：白芍18克，阿胶9克(烊化)， 龟甲12克，生地18克，火麻仁6克，五味子6克，生牡蛎12 克，麦冬18克，炙甘草12克，生鳖甲12克。 病例：李××，男，79岁。在开会发言时，突然昏迷偏 瘫．急住某院，诊为蛛网膜下腔出血。中、西药治疗2个多月 无效。审其意识朦胧，失语，右侧偏瘫，手足心热，并见时时 瘛疯，舌质红绛无苔，脉虚大。综其脉证，诊为阴液亏损，虚 风内动，筋脉失养，予养阴柔肝熄风，大定风珠加减。一周后 神志转清，右上下肢微能活动，又继服2月，上肢能上举至 头，手指亦稍能活动，并能在他人搀扶下走30步左右。 七、益气散风法 适应证：气血俱虚，寒湿内蕴，外受风寒，偏瘫身重，心 中寒，气短乏力，手足厥冷，舌苔薄白，脉沉细弦。 方药：侯氏黑散加减：菊花40克，白术10克，细辛3 克，茯苓3克，牡蛎3克，桔梗8克，防风10克，人参4克， 明矾3克，黄芩5克，当归3克，干姜3克，川芎3克，附子 5克。 共为细末，一日3次，一次1一3克，黄酒少许，冷服。 2003-9-14 22:48:18 北海散人 头衔：佛门弟子 等级：管理员 文章：3810 积分：4107 注册：2002-12-24 第2楼 病例：李翰卿先生治一男性患者，右侧轻度偏瘫1年，四 肢沉重，行路困难，有时翻身亦感困难，畏寒怯冷，纳差神 疲，舌质淡苔薄白，指厥脉微。予侯氏黑散2月而愈。 八、苦寒泻火法 适应证：肝胆实火，筋脉失养，头晕头痛，烦躁易怒，轻 度偏瘫，恶热，尿黄赤，舌质红苔黄或黄白，脉弦数者。 方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10克，栀子10克，黄芩 lO克，柴胡10克，生地10克，泽泻10克，车前子10克，木 通10克，当归10克，防风10克。 若大便干燥，舌苔黄燥者，去车前子、泽泻、木通，加酒 军6—10克。 病例：胡××，男，成。高血压、脑血栓形成3个月来， 虽经针灸、中、西药物治疗有效，但仍左半身活动不便，头晕 头痛，烦躁易怒。询之，除上症外，并见目赤口苦，便干尿 黄，舌苔黄，脉弦数。予龙胆泻肝汤加减20剂而愈。 九、化痰通络法 适应证：气滞痰郁，络脉不通，偏瘫挛急，难于屈伸，疼 痛，痴呆，或无故悲哭，舌苔白或黄白，脉沉滑。 方药：癫狂梦醒汤加减：桃仁24克，柴胡9克，香附9 克，木通9克，赤芍9克，半夏9克，大腹皮9克，青皮9 克，陈皮9克，桑皮9克，川芎9克，苏子30克，甘草15 克。 若仅轻微偏瘫，头晕，口干，脉弦滑者，熄风通络汤：钩 藤30克，地龙10克，桑枝30克，木瓜lO克，枳壳10克， 香橼10克，佛手10克，连翘10克，丝瓜络lO克。 病例：高××，女，60岁。脑血栓形成4年多来，痴呆 妄语，右侧偏瘫，翻身站立等均困难，饮食尚可，舌偏歪，舌 质红苔黄，脉沉弦滑。诊为气滞痰郁，脉络瘀滞，予癫狂梦醒 汤加减10剂，偏瘫、妄语、痴呆等好转。20剂后翻身自如． 并能在他人搀扶下走路。 十、益气养血，化痰通络法 适应证：气血俱衰，痰浊阻滞，痰多或不多，昏迷或失 语，或瘫痪缓纵不收，心悸失眠，烦躁易怒，舌苔白或黄白而 膩，脉虚大弦滑。 方药：十味温胆汤加减：黄芪15克，当归9克，丹参15 克，麦冬9克，人参9克，五味子9克，竹茹9克，枳实9 克，半夏9克，陈皮9克，茯苓9克，甘草6克，川芎9克， 知母6克。 病例：岳××，男，71岁。脑血栓形成2个多月来昏迷、 瘫痪不见改善，审其证除昏迷、瘫痪外，喉中痰声漉漉不止， 发热，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦滑。诊为气阴俱衰，痰火郁 结，络脉瘀滞，心窍被蒙。予十味温胆汤加减10剂神志转清， 偏瘫好转，继服1个月后上下肢活动明显改善，但行走仍略感 不适，半年后诸症消失而愈。 十一、补气养阴法 适应证：偏瘫数年久久不愈，气短乏力，汗多口干，舌质 红，苔黄白，脉虚大。 方药：芪脉地黄汤加减：黄芪15克，当归10克，麦冬 ]O克，党参10克，五味子lO克，苍术10克，生地15克，茯 苓10克，泽泻10克，丹皮lo克。 病例：徐××，男，69岁。偏瘫9年，翻身困难，虽两 人搀扶亦仅能走六七步，气短乏力，疲乏思睡，食欲正常，自 汗盗汗，舌质红少苔，脉虚大。诊为气阴两虚。予芪脉地黄汤 40剂后能自如的翻身，60剂后能在放下拐杖的情况下走路四 五百米左右。 十二、培补肾气法 适应证：肾气虚衰，筋骨失养，瘫痪久久不愈，脉沉细弦 或虚大无根者． 方药：地黄饮子加减：熟地30克，肉苁蓉15克，巴戟天 10克，山萸肉10克，石斛10克，麦冬10克，茯苓lO克，附 子10克，肉桂6克，菖蒲10克，远志lO克，薄荷1．5克， 生姜3片，大枣4个。 脉细数，舌质红或舌尖红赤，尿黄者，虎潜丸加减：酒黄 柏6克，炙龟甲30克，知母3克，熟地12克，白芍10克， 陈皮lO克，锁阳10克，干姜1克。 病例：商××，男，50岁。右侧偏瘫，语涩5年多。审 其脉微弱，指趾厥冷。子地黄饮子加减2年，愈。 全身窜痛 《金匮》《伤寒》两书，一书主论杂病，一书主述伤寒热 病，《伤寒》辨证多从症状，《金匮》辨证多从脉、色。余宗 其意，用于反复不愈之证，多见甚效。例如：患者王××， 女，成。七八年来全身窜痛，近一年来疼痛加重。询之，疼痛 时作时止，或发在头，或几秒钟后迅速转至两臂，刚刚停止， 又在脚、腿、手部发生，疼痛处有时如火灼，有时如冰触，有 时麻木疼痛，有时跳痛，有时钝痛，春夏剧，秋冬减，总之， 休作不一，难于名状。经北京、天津、太原等数家医院检查， 均未确诊。不得已，又请中医治疗，遍用祛风散寒、活血通 络、针灸、按摩等治疗，症状反见加重，并见心胸烦乱，难以 人寐。审视其色，近于常人，言语、呼吸无异常，舌苔薄白， 脉沉弦滑。综其脉证，诊为痰火化风之候，拟用熄风化痰，通 络泻火。处方：钩藤30克，地龙10克，枳壳10克，香橼9 克，佛手9克，连翘9克，丝瓜络9克，桑枝30克。某医云： “全身窜痛是风吗?为什么用风药治之不效?滑脉是有痰吗? 为什么用南星、白芥子无功?疼痛是瘀血吗?为什么用乳香、 没药、元胡等无效?”答云：“全身窜痛确属风，但风有外风、 内风，有虚而生风，有实而生风。外风宜散，如羌活、防风、 独活之属，内风宜熄，如钩藤、地龙、僵蚕、羚羊角之类；虚 风宜补，但补应视气血阴阳的不同而去补，如气虚者宜人参、 黄芪；血虚者宜当归、白芍、阿胶、生地、熟地；阴虚者宜生 地、阿胶、玄参、龟甲、鳖甲；阳虚者宜附子、肉桂、川乌、 吴萸。实风者宜泻，但应视痰、热的不同和脏腑的区别而用 药，如痰热者，宜竹茹、竹沥、胆星，佐加钩藤、地龙、羚羊 角、全蝎、僵蚕；热极生风者，宜分胃、肝而用药，如阳明气 分热炽者，用白虎，腑实热盛者，用承气，气营两燔者用清瘟 败毒饮等。本证之窜痛，不是外风，故不可用羌活、防风、灵 仙之散，散之则伤肝之阴而疼痛反加，钩藤、地龙熄内风，舒 筋脉，故用之。至于风痰为什么不用白芥子、南星，因其辛温 行散之力较强，而无理气之效，而且本证脉见沉弦而滑，沉为 气郁为主，故应以理气为先，此时若过用化痰而略于理气，则 气郁之火反而更剧，因此采用理气为主微有化痰作用的香橼、 佛手、枳壳、丝瓜络，配以连翘软坚散结清热，丝瓜络化痰通 络，这样既可除沉痼之害，又可使正气得复。至于疼痛为什么 不用乳香、没药、元胡之属，为什么前医应用此类药物而无 效，在于配方之中未分君臣佐使，未分虚实寒热，未分缓急之 故耳。”10日后，患者来诊云：“服药8剂，证已消失八九。” 余诊后云：“药已合拍，勿事更张”，继服20剂，愈。 缩 阳 阴茎回缩，少腹疼痛，甚至缩人少腹，名曰缩阳。医多从 肾论治，有有效者，亦有无效者。曾治患者麻××，男，30 岁。阴茎回缩7个多月，严重时阴茎完全缩人少腹而疼痛不 巳，前医始以八味地黄不效，继以大剂附子、肉桂、巴戟、硫 黄、沉香之属而加重。患者因之异常恐惧，常常令其爱人用手 牢拉阴茎以防完全缩人。细审其证，除以上诸证之外，并见头 晕乏力，胸满心烦，口苦口干，舌苔薄白，脉沉而弦。综合脉 证，云：“肾阳虚者，两尺脉必沉弱或弦大，且兼腰痛腰酸、 本证脉既不见尺弦大，又不见沉弱，而仅见六脉沉弦，沉脉为 气郁，弦脉为肝病，且阴茎为宗筋之属，宗筋隶属于肝，此证 乃肝郁气结，上热下寒，宗筋拘急之故耳。治宜疏肝木，理三 焦，清上温下。柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹。药进2剂，其证大 减，继进4剂而愈。 《素问·厥论篇》说：“厥阴之厥，则少腹肿痛，腹胀泾溲 不利……阴缩。”《灵枢·经筋篇》说：“足厥阴之筋……伤于 寒则阴缩人。”前以治肾，后以治肝，所以取效与不效者，在 于病位之不同耳。 久泻 久痢 曾治患者石××，男，50岁。一年多来，腹痛，泄泻。 里急后重，日渐消瘦，前以中、西药物治疗无效．细询其证， 腹痛尤甚于脐腹，痛则欲便，每日大便约30次左右，大便稀 溏兼夹脓血，疲乏无力，但食欲基本正常，舌质淡，舌苔白， 脉弦。证脉合参，诊为寒积不化，治以健脾温中导滞。理中大 黄汤加味：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，槟榔 9克，甘草6克，大黄3克，焦山楂30克，莱菔子12克。因 思病久正虚，攻伐太过则正气不支，嘱其4日l剂。2剂后。 腹痛消失，大便减为每日4．5次，粘液脓血明显减少，继按 上方服药3剂，治疗20多天，大便减至一日3—4次，粘液脓 血便明显减少。此时患者见此方效果卓著，为求速效改为每日 l剂，三天后，腹痛、泄泻加剧。再审其证，舌苔薄白而呈水 滑状，质淡。因思病久肾气虚衰，改为四神丸加减：补骨脂 12克，吴茱萸9克，肉豆蔻9克，五味子9克，山药30克。 连服4剂，不但腹痛、腹泻不减，反见里急后重更加严重。口 舌生疮。经验教训告诉我，必须重新追问病史，必须反复考虑 各种治法的得与失。因询患者家属，云：“某院检查诊断为肛 门5厘米处，有一中等硬度，有压痛的6厘米×4厘米×3厘 米的菜花状肿瘤，诊为直肠癌，因患者拒绝手术，而求中医治 疗。”又说：“某院曾用清热解毒，活血止血，收敛固涩的药物 1OO多剂，不但无效，反而腹痛，泄泻更加严重。”因悟：久 病正气已伤，虽有寒积，不可大下，又思肾虚之状全无，再与 补肾，恐药不达病所，而治无过。故仍以理中大黄汤加味，七 日1剂，服药1个月，大便正常，其他诸证亦解。(惟因条件 关系，没有进一步检查，实为遗憾。) 又如：患者朱×，男，46岁。慢性痢疾，久治不效4年 多：先在某院住院治疗无效，后在某院以芍药汤、香连丸、桃 花汤、四神丸等治疗1年仍无功。细审其证，除大便每日3~ 4次外，并见大便稀溏而兼少量脓血，里急后重，左下腹疼 痛，舌苔白，脉弦。综其脉证，诊为寒积不化，中土虚衰。乃 拟理中大黄汤加味以温中健脾导滞。处方：附子9克，干姜9 克，党参9克，白术9克，甘草9克，木香9克，槟榔9克， 大黄4．5克。三日l剂。2剂后，腹痛、泄泻、便利脓血等症 均明显好转；继服2剂，脓血消失，大便减至一日2—3次。 但左下腹疼痛不减，或时见加重。综合脉证，因思左下腹乃肝 经之所络也，此寒积虽除，脾土已衰，木邪犯土，治宜理肝 木，助脾土，逍遥散加减：柴胡6克、当归9克、白芍9克、 白术9克、茯苓9克、甘草6克、干姜4．5克、防风3克。4 剂后，诸证消失而愈。 郭××，男，23岁。4年前患急性痢疾时，初用氯霉素、 痢特灵三日即明显好转，但其后继续应用，不但不效，反见加 重。一年后，不得不改请中医治疗，前后服药300余剂不见好 转：细审其证，除腹痛泄泻，里急后重外，尚见纳呆食减，舌 苔薄白，脉沉弦。综其脉证，诊为脾胃虚寒为本，积滞不化为 标。乃拟理中大黄汤加减：附子9克，党参9克，白术9克， 干姜9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄4．5克。当 天中午服药一煎，一小时左右腹痛、泄泻加剧，并泻下2次。 次日服第二煎后，没有发生腹痛泄泻，停药2日后，大便由每 日4次转为每日2次，里急后重亦明显减轻，又服上方1剂。 停药4日后，又服2剂，诸证消失而愈。 三例治验，前一例先用缓攻有效，继予补益无明显功效， 至再予缓攻而解。二例缓攻取效?继而无功，终以疏肝助脾而 愈。又前两例重在补益，后一例重在攻邪，虚实比例不同，用 药有别，实用方之妙着也。 刘x x，女，28岁。脐腹疼痛，泄泻，食欲不振3年多． 某院诊为小肠吸收不良综合征。诊时大便每日3—5次，呈不 消化状稀溏便，食欲不振，每日仅能吃150一200克，而且不 敢吃油腻，稍吃油、肉及牛乳，即见泄泻特别严重，消瘦乏 力，肢厥脉微，舌苔黄，口苦咽干。综合脉证，诊为脾阳不 足，运化失职，升降失常，郁而化热之疾。为拟温中健脾以扶 其正，清热燥湿以除其邪。连理汤加味：附子9克，肉桂9 克，党参9克，干姜9克，白术9克，甘草9克，枳壳9克， 黄连9克，焦山楂9克。服药2剂，腹痛消失，泄泻好转(每 日大便1一2次)，食欲增加；继服4剂，大便转为正常，食欲 大增。乃以上方为末，一日2次，一次6克，以善后。 李翰卿曾说：“久泄虽然多虚，但夹实者不少；久泄虽然 多寒，但夹热者恒多。久痢虽多有积，但虚证不少；因此治疗 久泄、久痢之时，必须仔细审查虚多实少、实多虚少、寒多热 少，热多寒少的不同情况，然后根据情况分别采用补多攻少、 攻多补少、寒多热少、热多寒少的不同方剂，只有这样才能收 到较好的疗效。此外，攻下祛积时，一定要力求其缓；补益之 时，一定要力求不滞；温热之时，千万不可使其上火；寒凉之 时，千万不可损伤阳气，总之，以达到恰到好处为原则。”还 说：“积滞内停者，必须除其积，正如尤在泾所说：久泄不止。 百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃之间，积一日不 去．则泄一日不愈，必先逐去陈积而复补之。所以久立久泄 必须攻下之后，停药3—7天之后，俟其正复再除其邪。” 亡兄健在时治一人，久泻不止，大便不爽，5年余，百治 不效。询其证，除泄泻外，时见腹痛，遇冷而甚，得固涩剂则 易生火，得寒剂则腹痛难忍，一日少则5次，多则10数次， 子豆大硫黄服之，3日即愈。余试用之，亦屡屡有效。 腹 痛 曾治患者安××，女，58岁。脘腹疼痛，嘈杂，时轻时 重3年多。审之，除脘腹疼痛，嘈杂外，并见身痛腰痛，头痛 头晕，舌苔白，脉浮紧。综合脉证，诊为风寒人里不得疏散， 为拟人参败毒散方为汤1剂，药刚人腹约半小时即见脘腹疼 痛、嘈杂，头痛身痛，腰痛甚剧，并有躁烦难于忍耐之状，一 小时后突然寒战发热，继而全身奇痒，荨麻疹遍身而出，热 退，头痛身痛，腰痛，脘腹疼痛顿失，两个多小时后疹退而诸 证得愈。其后，但见脘痛或脘腹疼痛而兼身痛头痛者，以解表 之法相佐者，往往效如桴鼓，且屡屡发现病解之时，或有寒战 高热，或有身痛头痛加剧，或有荨麻疹遍身而出。因思战汗非 仅见于温并瘟疫，亦可见于内科杂证耳。 曾治患者赵××，女，25岁。阑尾术后3年来腹痛不止。 某院诊为肠粘连。先用西药治之不效，继用中药祛瘀活血之 刑，心烦、恶心、腹痛更甚。邀余诊视。思之，术后肠粘连予 七厘散多奇效，乃与七厘散4瓶，一日2次，一次1瓶，三日 后来诊，云：“七厘散刚刚服下，即嘈杂心烦，继而呕吐，强 忍服下4瓶之后，腹痛、心烦不但不减，反见更加严重。余沉 思良久，再询其证，走路、翻身、生气时，均腹痛加剧，经常 弯腰不敢直身，纳呆食减，心烦易哭，两脉弦而沉，舌苔薄 曰：综合脉证，云：“此肝郁脾虚，血滞之证耳”。为拟逍遥散 加干姜，1剂诸证减，10剂诸证除。 喻昌说：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”诸医知 瘀血而予活血无效者，在于经络之不明耳。 曾治一人，胃脘、脐腹疼痛，时轻时重，并偶有蛔虫从大 便排出，但用中、西药驱蛔时反不见蛔虫排出。审其脉弦紧， 舌苔薄白，知其为脾胃虚寒，因与附桂理中汤2剂，药后腹痛 不但停止，而且不久排出蛔虫数条。从此之后凡见蛔虫病予驱 蛔药不效而腹痛又不止者，均以温中散寒之品治之，多效如桴 鼓。 《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》治寒疝腹中痛，逆冷， 手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治者，常以乌头散寒，桂 枝汤解表；治心腹卒中痛，常以柴胡汤和解，桂枝汤解表，后 世医家亦有用升阳益胃汤、五积散、人参败毒散以治脘腹疼痛 者，惟近世一些讲义多所缺少，致使此法不得发扬，实为遗 憾。 腹痛之因风寒闭郁者，予散风常获奇效，然若闭郁人于血 分者，则难解。例如：患者申××，女，25岁。腹胀大疼痛 一年多。某院诊为结核性腹膜炎。住院治疗半年无效出院。邀 余诊视，察其脉浮紧，头痛身痛，予五积散1剂，非但疼痛不 减，亦且出现五心烦热，又以活血逐瘀之法治之，服药20余 剂仍无效果。勉予应用刮痧法以暂时减轻痛苦，不期竟3次而 愈。 胀 满 曾治一妇人，年五旬，子宫全切术后腹胀，矢气不能，疼 痛烦躁，有难忍之状。询治于予。审视其证后云：服药虽效。 不如针刺之速也，可刺公孙、内关穴。针入约5分钟，腹胀稍 减，继而矢气频仍，20分钟后，腹胀消去八九。其后他医亦 有以此法治之取效者。某医云：术后肠胀气常以肛管排气，何 不介绍此法于诸医，以减轻病人痛苦。余遵其意，书于此，以 飧同道。 淋 证 1963年曾治一人，患淋证，尿急尿频尿痛，以八正散去 大黄治之，10余剂不效，患者易医治之，服鲜土大黄30克， 一剂减，二剂愈。余久思不得其解，及读至《温病条辨》： “小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去 淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通 大肠，此二肠同治法也。”始悟。此所以先用之而不效者， 在于去大黄之故耳。又思：便秘而尿涩痛者，大肠、小肠俱 见实热，若以瞿麦、篇蓄、车前子、木通、滑石等淡通，必 火邪更炽，此非通腑不安，故以土大黄而效。其后，但见便 秘之淋证必去淡通之品，而酌加大黄、芒硝以承胃气，泄实 火，结果效果甚佳。 浮 肿 ]970年在山西省洪洞县讲授中医课时，遇一男性患者， 13岁。慢性肾炎，浮肿尿少，轻度腹水，时轻时重，3年多， 曾三次住院治疗，均因无明显效果而出院。此次见余至，欲治 而无钱，不得已，求赐单方，余百思无策。偶游至旷野沟渠之 侧，见白茅生长甚多，嘱其兄速至其处挖之，茎、叶、根同 煎，不拘份量，渴则饮之，饥则服之。3日后，尿量渐多，浮 肿渐消，食欲增加；20日后，浮肿竟完全消退，饮食如常， 精神倍增，近似常人。 蛔 虫 病 《金匮要略》云：“蛔虫之为病，令人吐涎心痛，发作有 吋，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”其粉为何?有云铅粉者， 如尤在泾云：“白粉即铅白粉，能杀三虫。” 《金匮要略选读》 亦认为粉即铅粉，因其杀蛔虫作用可靠。有云米粉者，如 《金匮玉函要略辑义》云：“古单称粉者，米粉也。，’余始认为 尤氏之见甚为正确，因铅粉能杀蛔虫，米粉不杀虫，但偶遇一 患者，脘腹剧痛吐涎，发作有时，前医以西药治之不效，余以 乌梅丸、甘草粉蜜汤之甘草6克，铅粉3克(冲)，蜂蜜12克 治之不效；某医云：“可与甘草6克、大米20粒、蜂蜜12克治 之．”药刚入腹，诸证似缓，2小时后痛止而愈。自此之后。 凡予驱虫之药不效者，每以米粉、甘草、蜂蜜方治之取效，自 此之后始知粉即米粉无疑也。 鼻 衄 曾治患者彭××，女，35岁。鼻衄20多天，某院以塞 鼻、电灼及内服、注射止血剂治疗无效。继请中医以凉血止 血等治之仍无效，近几天因出血太久而血色素降至3．1克％。 细察其证：面色萎黄透青，神疲气短，两侧鼻孔均有药物棉 球堵塞，但血却不断从口中吐出，头晕心悸，舌质淡暗，舌 苔薄白，脉沉弦涩不调。思之，鼻为肺窍，若为肺热，当见 脉浮而数；若为胃热，当见口臭，苔黄舌红，苦为肝火，当 见舌红苔黄，脉弦数；若为气血大衰，摄纳无权，当见脉大 而芤，今上证俱不得见，而脉反沉弦而涩，舌质淡暗，面色。 虽萎黄而却透青色，此乃虚中夹实，气滞血瘀，瘀而化火之 证也，急予理气活血，凉血止血治之。处方：柴胡lO克。 枳壳10克，白芍10克，降香10克，茜草lo克，黄芩lO 克，元参15克。一剂后，衄血大减，再剂衄血即止。此时 某医适在其旁，颇感惊讶，乃云：“其效何如是之速也?柴胡 本为升提之味，为什么用之未见衄血加重，而反减也?”答 曰：“郁火宜散，实火宜泻，阴虚宜滋，气虚宜补。本证脉沉 而弦，气滞血瘀，郁而生火，非舒非散不能解，此柴胡、枳 壳、降香之用在于此耳!气行血行，郁火得散，血归故道， 衄血即止。”其后又服6剂而饮食大增，精神好转，又服10 剂以善后。 曾治患者刘××，男，38岁。衄血反复发作8年多，曾 前后住院5次，除西药外，仅服中药即达800余剂，但一直 效果不著。诊时，每3—5天发作一次，量多，面色青黄， 消瘦乏力，腰背酸痛，舌苔白，脉弦大尺脉尤甚。余始认为 其为气血大衰，阴不恋阳，虚火上浮之证，拟当归补血汤以 益气生血，增液汤以滋阴降火，药进4剂，五天之内又衄血 一次，量亦较多。因思：仲景云：“脉弦而大，弦则为减，大 则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革……男 子则为亡血失精。”李东垣制当归补血汤，所治之证，虽脉 见洪大，而不长实。此证尺脉尤大，乃肾阴不足，虚阳上扰 之证，非滋阴降火不能制其火，前以芪、归辛甘而温，不但 不能使火得降，反而能助虚火之上浮，故去之为佳。《辨证 奇闻》云：“人有鼻中流血，经年经月而不止者，或愈或不 愈……盖吐血犯胃，衄血犯肺……治法惟调其肺气之逆，但 肺气何以致逆乎?亦成于肺金之火也。夫肺属金，本无火 也，肺金之火，乃是肾中之火也；肾因心火之侵，而肾水来 救．久之肾水干涸，而肾火来助，火与火斗，而血乃妄行， 从鼻而上越矣。然则调气之法，舍调肾无他法也，而调肾在 于补水以制火，方用．．…．麦冬直治肺金之匮乏，生地、元参 以解其肾中遏抑之火，火退而气自顺，气逆自顺，而血自归 经矣。”处方：元参30克，肉桂3克，生地30克，麦冬15 克。药进3剂，衄血大减，20剂后，衄血一月未出现，续进 10剂，追访一年，未见复发。 胸 痹 从一些杂志的报道来看，很多学者将胸痹认为即是冠心 病，而《千金方》、《肘后方》所谈胸痹之证见“胸中幅幅如 满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫”；“病人胸中似喘不喘， 似呕不呕，似哕非哕，彻心中愦愤然无奈者”。是什么则不 谈，致使胸痹证所谈的很多治疗原则得不到应有的发扬。例 如：张××，女，成。感冒后突然胸满呼吸困难，头身汗出， 急至某院治疗。诊为自发性气胸。因该院无空床而不能住院。 又请中医治疗，医诊后颇感棘手，勉予宣肺定喘之法治之，不 效。又邀余诊治。审其证见气喘而呼吸有难于接续之状，口 唇、爪甲青紫，头身汗出，舌苔薄白，舌质暗，脉沉弦，胸腹 满胀。综合脉证后，云：“此浊阴逆行，气壅上焦，胸阳痹阻 之胸痹证也。治宜通阳泄浊。枳实薤白桂枝汤加味：瓜蒌30 克，薤白lO克，桂枝10克，半夏10克，厚朴10克，陈皮10 克，枳壳lO克，杏仁10克。昼夜兼进2剂，次日诊之，诸证 俱减，乃续以上方服之，一日而安。其后该医云：若早知道这 是胸痹，我也会用这法治疗。”又说：“将中医病名局限在某个 西医名称之下，往往感到没有办法用中药，所以学中医还得按 老师所说，按照中医观点学中医。”又如：患者郭××，女， 成。腹大、乏力经治痊愈后。近半年来突见胸脘痞满，吞咽困 难，气短微喘，呕吐痰涎，食欲不振，声音嘶哑。某院诊为声 带麻痹，食管痉挛。先用西药、针灸治疗不效，继用中药旋覆 代赭汤、四七汤等加减亦不效。邀余诊视。审其形体消瘦，神 疲乏力，呼吸困难，言语低微而嘶哑，吞咽困难，面色白中透 青，胃脘痞满，悸动，胁下逆抢心。综合脉证，云：此正合 《金匮》 “胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心” 之枳实薤白桂枝汤证也。”因拟：枳实9克，厚朴9克，薤白 9克，桂枝6克，瓜蒌15克，茯苓4克。服药4剂，诸证稍 减。后因他因而转请另一医生治疗。云：痰火瘀血相结，以化 痰散结，活血解毒治之。6剂后，诸证加剧。再邀余诊视，审 其脉证仍为枳实薤白桂枝汤证，再拟原方服之。药进8剂，诸 证大减。惟久病气血虚衰，再以原方治之恐难奏效，再审其面 色已转皓白，舌苔薄白，脉弦而滑。乃拟十味温胆汤加减治 少，处方：黄芪15克，当归10克，麦冬lO克，五味子10 克，半夏10克，枳实10克，竹茹10克，陈皮lO克，茯苓lO 克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母lO克。药进8 剂，非但不效，反见加重。经验教训值得总结，因思仲景有关 阳复之论，滑脉者非仅指热，指痰，指积，而且主阳气来复， 阳复之脉误认阳热痰盛而以寒凉克伐，致使阳气复衰，故尔加 剧，法仍宜温通阳气为治，再以枳实薤白桂枝汤方加茯苓30 剂而愈。 寒 疝 寒疝一证，《金匮要略》论之甚详，它说：“腹痛，脉弦而 紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒 疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大 乌头煎主之。” “寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉 汤主之。”“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺 诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。” “心胸中大寒痛，呕不 能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近， 大建中汤主之。” “胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以 温药下之，宜大黄附子汤。” 《外台》云：“乌头汤，治寒疝腹 中绞痛，贼风人攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴 缩，手足厥逆。”张景岳云：“寒疝最能作痛，多因触冒寒邪， 或犯生冷所致，凡喜暖畏寒，脉弦细，鼻尖手足多冷，大小便 无热之类皆是也。”可是有的医者不读经典，但读后世之论， 敛寒疝之疾久久不愈。例如：患者张××，女，成。肠梗阻采 用中药治疗痊愈后，8个月来，腹部经常发作性剧痛，严重时 脐腹疼痛如绞，包块起伏，小者如桃，大者如拳，不敢触近， 烬痛发作半小时后，即突然腹中剧烈鸣响一声而减为隐隐作 痛，食纳日减，消瘦乏力， (三个月即由体重65．5千克降至 42．5千克)。前医久久治之不效。邀余诊治。余初认为神疲懒 言，肢厥脉弦而紧，舌苔薄白，系脾胃虚寒证，欲以附子理中 汤治之，患者视后云：前医久用附子理中汤无效；余又欲以温． 中散寒．活血止痛法治之，患者又示所用之剂仅有活血温中散 寒之方即达25余方，然服后均寸效未见。余深思良久，再问。 答云：经常数日便秘不行，腰痛不得俯仰。寻其脉见尺大而 弦。乃云：脾肾俱虚，阴阳不足耳。拟方：附子10克，肉桂 10克，干姜1O克，党参10克，白术10克，甘草10克，生地 lO克，山药]O克，肉苁蓉lO克，茯苓10克，泽泻lo克，丹 皮10克。2剂后，腹痛大减，食纳稍增；继进4剂，疼痛消 失。又服10剂而愈。又如：靳××，女，成。右胁绞痛，反 复发作三个多月，某院住院检查三个月未确诊，予中、西药治 疗亦不见好转。审其面容憔悴，右手捧腹，不断呻吟，食欲不 振，舌苔白，舌质暗，脉弦紧。综合脉证，云：寒邪凝结于胁 也，非大辛大热不能驱其寒。但寒邪壅郁者，不佐苦寒而难破 阴霾，乃拟大黄附子汤合小承气汤温里攻下。处方：大黄3 克，附子10克，细辛6克，枳实9克，厚朴9克。药进2剂， 痛减六七，再服2剂痛苦全失。然恐再复发，乃以活血通络之 膈下逐瘀汤4剂善其后。一医云：某老师说大黄非用9克以上 不泻，你用3克即泻下者何也?答曰：寒证、热证不同耳，寒 者虽用3克即可下，实热9克恐亦不下。 胃 痛 胃脘部的疼痛是一个大题目，因为它是胃炎、溃疡并 胃神经官能症、肝炎、胆道蛔虫症、胆石症、胆囊炎、胰腺 炎、肝脓肿、肾结石、心肌梗死、心绞痛以及胰、肝、胆、 胃的癌痛等很多疾病的一个症状。中医又把发生在不同部位 的疼痛称作不同的名称。例如：剑突下疼痛拒按者称小结 胸；整个上腹部的疼痛称胃脘痛，心痛；疼痛剧烈而上冲， 且伴有呕吐蛔虫者称蛔厥；胁下疼痛称胁痛。另外，又对其 他症状为主，胃脘疼痛为次的称作其他名称，如呕吐为主者 称呕吐，黄疸为主者称黄疸，有肿块或肝脾肿大者称癥瘕等 等。这些名称繁多，统一在一个名称下进行讨论，看起来是 一个非常困难的问题，但只要掌握中医的特点，掌握中医对 疾病的基本分析方法，根据中医的基本理论，分清疾病所处 的脏腑部位，寒热虚实阴阳，气血痰食等进行分析归纳，得 出结沦，然后处方治疗即可。 有的同志可能提出问题说：“不同的疾病，例如溃疡并 胃下垂、胰腺炎等表现的证候相同，是否可用同一个方剂?” 我的回答是肯定的，完全可以。反之，同一疾病表现的证候不 同时应用的治疗方法就不同了。现在谈的胃脘部疼痛的辨证和 治疗主要是讲不同疾病表现在胃脘痛时的辨证和治疗，至于同 一疾病的辨证和治疗问题，以后再谈。 一、胃脘痛的辨证要点 胃脘疼痛大致可以从疼痛的部位，疼痛发生的时间，与冷 热的关系，其他等几个方面去分析。 疼痛的部位：剑突下剧烈疼痛，憋胀，无压痛者，属寒； 痛胀拒按者，属痰。胃脘剧烈疼痛，满胀而无压痛者，属寒。 疼痛剧烈，无满胀，无压痛，或夜间疼痛经常发作，或气候变 化时疼痛发作者，属瘀血。痞满疼痛，有压痛，饮水及饮酒后 疼痛加重，阴天时闷痛加重者，属痰饮；胃脘疼痛，有明显的 压痛，食后疼痛加重者，属实。胃脘部有空虚感，疲乏无力 者，属脾虚。饥饿时疼痛，食后疼痛缓解者，属虚。心悸，疲 之尤力，劳累后疼痛反复发作者，属气血虚：胸脘痞满，心 烦，生气后疼痛发作者，属气滞。吃辛辣食物和吃热药后疼痛 加重，属热。胁下疼痛属肝，其中满而隐痛者属气滞。剧烈 疼痛，向上冲者，属肝寒。疼痛而满闷，有压痛者，属气滞血 瘀或痰实凝结。胁下及腰部均疼痛，劳累时加重者，属肝肾 虚。遇冷或吃冷饮食时疼痛者，属实。胁下持续性疼痛，无满 胀者，属瘀血。 疼痛发生的时间：过去无病，突然发生剧烈疼痛者，多属 寒、实。慢性、反复发作的疼痛多属虚寒、瘀血、痰积不化。 慢性、反复发作，夜间疼痛者，属瘀血、阴虚。食后疼痛发作 者，属食积、痰积。饥饿时疼痛发作，吃少量食物后缓解者， 属虚。生气后疼痛发作者，属肝气郁结。手术或其他外伤后。 持续疼痛者，属瘀血。一遇冷即发作者，属寒。 其他症状：经常腰困痛者，属肾虚。腰痛胁痛同时出现 者，属肝肾虚。腹部悸动，疲乏无力，肩背沉重者，属气血俱 虚。疲乏无力，下肢轻度浮肿，气短者，属气虚清阳不升。胸 胁满闷，全身窜痛，心烦，头晕者，属肝气郁结。胃脘疼痛， 痛则腰痛者，属脾肾阳虚。胃脘疼痛，痛则冲胁肋、肩背者， 属肝寒、肝经实热。胃脘、脐部均痛者，属脾肾虚寒。胁下 痛，痛彻少腹者，属肝，其中痛彻少腹睾丸，尿黄赤者，属 肝、小肠、膀胱之湿热；痛彻少腹、腰者，属肝．肾虚；痛则胸 满闷，气短者，属肝气、寒痰凝滞。经常夜间口干者，属阴 虚、瘀血。有肿物而硬者，属瘀血；较软者，属痰积、食积． 大便秘结者，属实；大便经常稀溏者，属脾虚；大便经常有粘 液夹杂，属痰积；大便为黑色者，为瘀血。 面色变化：面色白如冷状者，属寒。面带愁容而紧者，属 肝郁痰滞。面色萎黄，五心烦热者，属血虚。面色萎黄，而兼 淡白者，多属脾虚。面如苍黄者，多属湿热。面色发青者，属 瘀血。面色黑者，属肾虚。眼圈黑者，男子属肾虚，女子属血 虚气滞。 舌苔舌质：舌苔薄白者，多属寒；舌苔薄黄者，多属热、 上热下寒；舌苔黄腻，多属痰热、食积、湿热；舌苔黄厚干燥 者，多属实热；舌苔白或黄而中心无苔者，属胃阴虚。舌苔水 润者，为寒痰。舌苔黑者，属肾虚。舌质红者，属热。舌质嫩 打者．属阴虚。舌紫兰或有瘀斑者，属瘀血。 脉象：常见的有沉、迟、数、虚、滑、涩、大、微、紧、 缓、弦、濡、弱、细、结等。其中最常见的有沉、滑、弦、 濡、迟等几种。其中沉脉主气郁。迟脉主寒。数脉主热。滑脉 主瘀积、食积、脾胃湿热，实热。虚脉主气血俱虚。涩脉主寒 凝气滞、血瘀。大脉主气虚，气血虚衰，气阴两虚。紧脉主寒 痛：缓脉主脾湿不化、脾虚。弦脉主肝郁、诸痛、寒。若左弦 而左缓者主脾虚木乘，左弦右不弦者主肝经自玻濡脉主脾 虚、湿盛。弱脉主气血不足。结脉主阴盛气结，气壅痰滞。另 外，尺脉大者主肾虚，尺脉甚小者亦主肾虚。寸脉沉，关脉滑 者主中焦痰湿郁滞。 1．辨证分析时应注意的几个问题 若遇见自述症状、面 色、舌苔舌质、脉象都能统一起来，就比较容易诊断。若遇见 症状、面色、舌苔舌质、脉象相反则很难措手，此时就需要结 合病史去考虑。不过一般说来舌苔、舌质、面色、脉象常常反 映的是本质的东西。例如：患者主诉疲乏无力，食欲不振，饥 饿时胃脘疼痛，甚至有的说是胃下垂者，可是应用补中益气汤 等都一直无效，这吋若能结合脸色、脉象常能查出真实情况， 若面色呈忧郁状，脉弦滑，且腹有压痛，则是肝气郁结，痰实 不化所致。对于症状叙述是实，而舌、面色、脉象表现虚象 者，诊断的方法与上面所谈者基本相同。 2．对虚实寒热夹杂证的处理问题 这也是比较难处理的 问题。例如：胃脘剧烈疼痛，反复发作，食欲不振，舌苔黄， 口苦，大便干等均是实热的表现，但应用攻下的方法疼痛不但 小减，反而加重，这时必须结合面色、脉象，若脉弦紧者，是 寒实证，而不是实热，此时应子温下法。有的叙述完全是虚寒 址，而应用温补又无效，此时应多考虑实的一面。总之，辨证 吋必须注意一般中的特殊和特殊中的一般，然后再进行处理。 处理时一定要结合面色、舌、脉、症状的整个情况，决不可一 听症状就下结沦。 3．一定要亲自检查，不可一听主诉即下结论 例如：有 的主诉胃脘疼痛，饥饿时加重等脾胃虚寒者，但应用健脾温中 的药物又不见效，此时医者必须亲自检查，胃脘有没有压痛。 若有压痛即为虚中夹实，应在温补中配合消导。这种情况若不 亲自检查，常常误过良机。 4．要注意情况的不断变化 经常遇见这样一种情况，胃 脘疼痛经过用温中健脾的药物治疗后，症状很快缓解，但应用 一个阶段后，效果越来越差，后来再用此类方剂不但无效反而 加重，这是由于这种疾病是由很多原因形成。开始这一个原因 占据主导地位，另一原因占次要地位，经过治疗一个阶段后， 主要和次要的原因发生了本质的变化，这时若还应用原来的方 法，必定要碰钉子，因此我们必须要根据不断变化了的情况进 行处理。 二、胃脘痛的辨证论治 胃脘痛的治疗可以从剑突下、胃脘、胁下等三部分来叙 述。 1．剑突下部 中医书中一般称为正在心下。常见的有三 种情况： (1)剑突下腹痛，食后不适加重，有明显的压痛，口苦 口千，舌苔白或黄腻，脉滑等痰热阻滞者，化痰散结，小陷胸 汤加味：瓜蒌30克，半夏9克，黄连9克(无黄连改用黄芩 9克)，枳实9克． (2)剑突下胀痛，时而胸痛，心悸，舌苔薄白，脉弦涩 或兼结象等脾阳虚，痰湿不化者．温通阳气，化痰散结，枳实 薤白桂枝汤加减：枳实9克，薤白9克，桂枝9克，半夏9 克，白芍9克，陈皮9克，瓜蒌15克。 (3)剑突下疼痛，胸胁下半部亦胀痛。口不干，手指冷， 舌苔薄白，脉弦紧等心脾虚寒者，温中散寒，枳实理中汤：枳 实9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，附子9 克，肉桂9克。 食后胀痛加重，有压痛等寒实结滞者，加大黄4．5克，厚 朴9克。 2．胃脘部疼痛 常见的有脾胃虚寒，瘀血阻滞，胃阴不 足．寒邪直中，寒滞不化，食滞不化，痰食阻滞，肝胃不和等 几种情况。 (1)寒邪直中：多见于急性腹痛。天气寒冷，又吃冷食， 突然剛烈腹痛，拒按，手足冷，脉沉迟或弦紧等寒邪人中，饮 食停滞者，温中攻下，用中成药“一把抓”，一次1袋。或用 大黄附子细辛汤加味：大黄3克，细辛3克，附子9克，干姜 9克，川椒9克。并配合灸中脘、神阙，针足三里、中脘、梁 门，不效配刺十二井穴。 夏季饮食不当，内受寒湿，突然剧烈疼痛，呕吐泄泻，舌 苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑。射雄丸，一次 1包，或紫金锭，一次2块，研化服。曲泽、委中放血，或十 宣放血。 吃冷食或着凉后，突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛，腹泻或不 泄泻，喜按，脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者，温中散寒。附子理 中汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9 克；不泄泻，而有暖气或轻微呕吐者，丁蔻理中汤。 (2)脾胃虚寒：多见于慢性的胃脘疼痛。 这类证候总的特点是

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